インドの病院紹介の壊れたシステム

インド全土で、医療従事者は、毎日患者を医療施設に紹介するために困難な決定を下すことを余儀なくされています。それが高血圧のある分娩中の女性であろうと、ヘビ酸塩からの敗血症性ショックを受けた患者、または呼吸困難のある子供であろうと、原発または二次ケアセンターから患者を高レベルの病院に紹介する決定は重要なものです。しかし、国のほとんどの地域では、その決定は明確なプロトコルや制度的支援によって導かれていません。そこでは、機関が正式な紹介のためのより高いセンターと明確な提携を持っています。インドの紹介システムは、複数の人々が圧倒される意思決定を促進する集団主義的な文化によって抑制されています。 リスク軽減 すべての視点が説明されるようにするために、それは医療計画を完全に脱線させることができます。混乱した紹介システムインドの健康システムはピラミッド形式で組織されています。人々は、プライマリレベルの保健センターで予防および基本的なケアにアクセスし、その後、より複雑なケアのために地区病院に紹介されます。ただし、このピラミッドは、一次ケアセンターとセカンダリケアセンターの両方が患者を管理するためのリソースを欠いている場合、圧力を受けて崩れ、三次センターを紹介することを余儀なくされています。インド東部のジャールカンド州で出産センターの運営を支援する助産師であるリンジー・バーンズは、高血圧と発作に苦しんでいる妊娠中の患者との出会いについて説明しています。ジャールカンド州ボカロの大規模な地区病院の医師が彼女に未知の注射をし、医師のメモや症例ファイルなしで彼女を紹介した後、女性はリックショーによって彼女のクリニックに来ました。「医師のメモなし [the patient] このような緊急事態を処理するための装備されていない田舎のセンターに来ました。私たちは、彼女が何を与えられたのか、どんな服用を投与したのかさえ知らなかったので、彼女を安定させようとさえすることさえできませんでした。彼女は再び紹介されなければなりませんでした。それは彼女と彼女の家族にとって不便でした。」 バーンズ夫人によると、組織化された紹介はインドの彼女の側の標準です。「ほとんどすべての条件がプライマリケアレベルで応急処置を受けます。専門的なケアが必要な場合は、二次または三次ケアセンターに適切な紹介を行う必要があります」））、看護師主導の母性保健センターを運営するラジャスタン州の非営利組織。 「しかし、現在、特定のエリアのさまざまなレベルで動作するセンター間に正式な関係はありません。」意思決定の負担Iyengar博士によると、患者を紹介することを決定することは複雑なプロセスです。プライマリケアプロバイダーは綱渡りを歩きます。患者を早すぎると紹介する場合、患者の時間とお金を無駄にする可能性があります。 彼らが遅すぎる場合、それは寿命がかかる可能性があります。 「紹介が理想的な病気のゾーンがあります。患者は輸送中に死ぬほど病気ではありませんが、プライマリまたはセカンダリケアのセットアップで治療するのに十分ではありません。プロバイダーは、このゾーンの患者をすぐに待つのではなく、すぐに待つ必要があります。 「しかし、決定はしばしば主観的であり、プロバイダーは決して完全に確信することはできません。」 さらに、プロバイダーの判断を妥協する可能性のある経済的インセンティブとキックバックがあります。バーンズ夫人は、帝王切開を受けた後にヘモグロビンレベルが下がっている患者を紹介したい状況を語っています。患者が内出していると疑って、バーンズさんは彼女を血液銀行のセンターに紹介しました。しかし、患者の親relativeは、患者を連れて行くために他のいくつかの私立病院からキックバックを受けている救急車の運転手を雇いました。彼は彼女を血液銀行を持っていなかったそれらの病院の1つに連れて行った。患者は最終的に別の病院に行く必要がありましたが、バーンズ夫人は彼女に何が起こったのかそれ以上の情報を持っていません。バーンズ夫人は、これは一般的な出来事であり、家族や遠くの親relativeやドライバーなどの他の対話者も、患者がどこで終わるかに影響を与えることを明らかにしています。 「非常に多くの政党が意思決定プロセスに関与しているため、多くの場合、女性は出生計画とはまったく異なるセンターに連れて行かれる可能性があります」と彼女は言います。 説明責任の欠如「紹介システムは、私たちの地域では完全に存在しないため、それほど壊れていません。 [Jharkhand]バーンズ夫人は言います。彼女によると、紹介ネットワークには構造、説明責任、および基本的な人間中心の計画がありません。それを使用する人々のニーズ、能力、制限を優先するシステム設計。 紹介システムは、患者が紹介センターに生き生きと到達する可能性が最大になることを確認する必要があります。バーンズ夫人によると、理想的な紹介には、患者の状態と紹介の理由を説明する医師のメモを含める必要があります。紹介医はまた、三次センターが患者を認める能力を持ち、患者に同行する医療従事者が患者に同行する救急車であることを確認する必要があります。 しかし、インドでは、多くの患者はしばしばあいまいな指示と他のほとんどのものではありません。これらの問題は、インドのヘルスケアシステムにおける説明責任、組織、規制の欠如に起因するとバーンズ夫人は言います。女性や保健センターにとって特に利害関係が高い母性ケアでは、病院はリスクを冒したくありません。母親の死亡は通知可能であり、政府の監査の対象となります。 「誰も彼らの記録で死を望んでいない」とバーンズ夫人は言う。患者を安定させたり、紹介を調整する代わりに、多くの開業医は患者を退院させたり、彼女の死に責任を負わないように去るように奨励します。バーンズ夫人によると、データの透明性も不足しています。 「患者が紹介された後に亡くなった場合、その死が病気と医学的怠慢から来たのかを判断することは困難です」と彼女は言います。ケアの負担ムンバイの政府が運営する中等病院の救急医療担当官であるシリッシュ・ラオによると、三次ケアセンターへの紹介をめぐって、その能力を超えてシステムに負担をかけており、理想的な紹介を不可能にしています。その原因は明らかです - プライマリおよびセカンダリーレベルのセンターにインフラストラクチャと訓練を受けた人員が不足しています。ラオ博士は中等病院で働いていますが、24時間の薬局、診断および放射線サービス、および緊急事業劇場がありません。 「夜には、特に外科的介入が必要な場合は何も利用できないことがわかっているため、ここで患者を登録することには意味がありません。この患者は、完全に過負荷になる三次ケアセンターの1つに送られます。彼によると、多くの場合、救急部門に掲載されている医師は1人だけです。そして、正式な紹介では、紹介された患者を三次ケアセンターに同行する必要があります。彼らが患者に同行した場合、救急部門は無人のままです。これを防ぐために、多くのセンターが患者を去らせるように脅かし始めました。これは、「入場に対する否定的なカウンセリング」として口語的に知られています。医師は、必要な施設は利用できず、自分の責任で滞在して待つか、別のセンターを離れることができると患者に伝えます。 「多くの場合、患者は別のセンターに出発することを決めました」と彼は言います。ただし、この方法の問題は、患者が次の医療施設に旅行するときに、患者の安全を確保する人がいないことです。また、他の施設で扱われるという保証もありません。多くの高等病院には、追加の患者を引き受けるリソースが不足しているため、多くの患者の親relativeや三次センターの医療提供者は紹介に抵抗し始めています。ティルヴァルールに拠点を置く婦人科医は、親relativeが患者を紹介したくないと主張したため、労働が適切に進行していない出産女性に基本圧力をかけなければならないと述べた。 「彼らはあなたがここでできることは何でも言い続けました、私たちは彼女を病院から連れ出しません。まるで彼らが足を踏み入れた場合、彼らが完全に自分自身であることを知っていたかのようでした。より良い紹介に向けてバーンズ夫人とラオ博士は、この解決策は体系的な改革にあると信じています。「地区病院にはより良いインフラストラクチャがあるに違いありません。地区病院は、ほとんどの場合、紹介を受けている第三紀ケアセンターであることがよくあります」とバーンズ夫人は言います。 「血液銀行、診断、および小規模な診療所との一貫したコミュニケーションにより、プライマリプロバイダーは患者をそこに送ることに自信を持っています。」ラオ博士は次のように付け加えます。「システムに説明責任が必要です。最適な紹介を確保するために医療従事者に道徳的責任感を教えようとする以上に、システムはそのような紹介が便利に発生するようにインフラストラクチャを再設計する必要があります」と彼は言います。フィードバックループも不可欠です。紹介センターが、紹介が不必要であるか、管理が不十分だったのかを説明する場合、プライマリレベルの労働者が学習して改善するのに役立ちます。現在、そのようなメカニズムは存在しません。小規模なセンターのインフラストラクチャも改善して、三次ケアセンターの負荷を減らすこともできます。インフラストラクチャへの投資 研究者グループは最近、タミル・ナードゥ州の地区病院で紹介率の増加の原因を分析しました。この分析により、診断サービスの欠如や不十分な人員配置など、いくつかの不十分なリソースが明らかになりました。これらが対処されると、より高いセンターへの紹介がドロップされました 48％以上。そのような紹介に必要なインフラストラクチャをサポートするために、州政府は、公立病院、私立病院、診療所、センターの場所を示すデータベースを開発する必要があります。プロバイダーは、情報に基づいた紹介を行うことができるように、リアルタイムで情報にアクセスできる必要があります。ラジャスタン州ウダイプールでは、非営利のARTHが効率的な紹介モデルの開発に取り組みました。彼らの内部監査データによると、ほとんどの合併症は訓練を受けた看護師ミドワイブによって主レベルで管理されているため、出産センターを訪れる患者の9％のみが紹介されています。 Arth's Systemは、すべての患者のバイタルサインと臨床観察をリストする紹介カードで、危険兆候を認識し、それらを明確に文書化するようにスタッフを訓練します。 「私たちの機関の信頼性は、紹介で送信する情報に依存します。紹介病院の忙しい、職業中のチームが尊敬されていると感じ、より速く行動するのに役立ちます」とIyengar博士は言います。 シームレスな移籍を確実にするために、ヘルプラインワーカーは事前に受信病院に電話をかけ、ナビゲーターが患者の家族を護衛し、受入病院を案内し、食料品、トイレ、研究室、さらには心理社会的支援を手配するのを手伝います。 2014年から2018年の間に、マッカーサー財団（米国を拠点とする財団）からの資金提供により、このモデルは14,200を超える紹介を処理し、母体と新生児の死亡を減らし、第三次センターの解雇、家族の信頼を獲得しました。 しかし、2018年に資金が枯渇したとき、州は静かに終了することを許可しました。しかし、Iyengar博士によると、それは依然としてサクセスストーリーです。介入がスムーズに進むことを確実にするために協調した努力が行われたときに何が可能かを示しています。 「それが紹介です。それは、あるセンターから別のセンターに人を移すだけではありません。それ自体が医学的介入であり、正しく行われた場合、命を救うことができます。」（Christianez Ratna Kiruba博士は、患者の権利擁護に情熱を持っている内科医です。[email protected]）