ジャン・ドレーズ、リーティカ・ケラ、リシャブ・マルホトラ、「北インドの保健センターの変化」、経済・政治週刊誌（2024年）
Tここに、保健所周辺での悪名が十分に文書化されています。 ある人は それを溝に例えた、その他は全身腐敗へ 「インド国家の最大の失敗」を象徴している。 荒廃と評判の悪さは明らかであり、医師も診断も薬もありません。 時には建物がなくなり、人々は標準以下の治療を受けるために何マイルも歩いて行きます。 これらのセンターは、公的医療の広大なネットワークを反映しており、インドの医療制度が崩壊しているのではないかという不安をかき立てています。 どちらかが崩れた または急速に崩壊しています。
この論文で著者らは、一般的な「崩壊」の物語に反論し、複雑化している。 彼らは北インド 5 つの州の医療センターのポートレートを紹介し、その強みと苦闘を同様に記録しています。 彼らの調査では、「品質と使用率の向上」のパターンが示されています。 [of services] しかし、進歩の性質は「主に表面的なもの」であり、「改善のペース」は依然として「十分とは程遠い」ものである。 それでも、保健センターの可能性を取り戻す余地と力はある、と彼らは言う。 あらゆる予想に反して、保健センターは「ほぼ機能」しており、「改善する実証済みの能力」を示しています。
なぜ保健センターが重要なのでしょうか？
保健センターはインドの公衆衛生制度の最下位にあり、利用しやすく手頃な価格のプライマリケアを提供する責任を負っています。 その数は約 20 万で、サブセンター (後に保健福祉センターに改名)、公衆衛生センター (PHC)、地域保健センター (CHC) の 3 層システムとして概念化されています。 これらのセンターの 94% は地方にありますが、 報告書によると、そのうちの20％未満です 効果的に機能し、恵まれない地域社会が高価で搾取的な民間医療に依存するようになっています。 「この二つの間で引き裂かれ、多くの患者は、両方ではないにしても、自分の健康か財産を危険にさらすことになります。」 昨年の 経済調査によると、適切な保険と手頃な価格のサービスがなければ、インドの医療支出のほぼ半分が支出されてしまう 支払いは依然として患者自身が行いますが、 多くの世帯を貧困に追い込んでいます。
社会的不平等と健康上の不平等に対する答えは、保健センターの拡大と改善を加速することにあるかもしれません。 地域密着型の医療は、「患者を大規模な公立病院や民間部門に放っておくよりも、ほとんどの健康問題に対処するはるかに優れた方法である」。
「意外ではない」改善点
研究者らは、ビハール州（23）、チャッティースガル州（36）、ヒマーチャル・プラデーシュ州（45）、ジャールカンド州（37）、ラジャスタン州（100）に広がる241の保健センター（26のCHC、65のPHC、150のサブセンター）のパフォーマンスを調査した。 彼らは、ウダイプールとビハール州、ジャールカンド州、ヒマーチャルプラデーシュ州の一部で実施された、2002年と2013年の異なる20年間の2つの研究のデータを参照した。 2013 年調査のセンターは 2022 年に再調査され、チャッティースガル州もその調査に加わりました。
ヒマーチャル プラデーシュ州は人口の 83% にサービスを提供する機能センターを備えた常に「先駆者」でしたが、チャッティースガル州やラジャスタン州などの州は「価値ある取り組み」を導入しています。 「今日の保健センターは、10～20年前に比べて施設が改善され、より多くの薬を調剤し、より多くの患者にサービスを提供し、より幅広いサービスを提供している」と研究者らは発見した。 この進歩に対する認識は医療従事者にも共有されており、医療従事者は「労働環境と労働文化が手を携えて改善しているようだ」と感じています。
2 つのケーススタディが際立っています。 チャッティースガル州は嬉しい驚きでした。2022 年までに「公的医療提供の抜本的拡大」が示されました。 地元の医療従事者は、水道、機能的なトイレ、より良い設備（冷蔵倉庫、ワクチン、避妊薬など）、より多くの医薬品、ASHAの支援的な役割、そしてほとんどの時間スタッフが常駐するオープンセンターについて報告した。 公的医療の利用も急増しています。 一方、ビハール州とジャールカンド州の「双子州」は対照的な展開を見せ、ビハール州は明らかに遅れをとっていた。 保健センターの質は「悲惨」で、一部の地方サブセンターは休止状態にあり、その他は存在しなかった。
一般に信じられていることに反して、平均すると、PHC には「機能している証拠」が存在します。「センターは通常、勤務時間中は開いており、患者は治療を受けており、基本的な設備（それ以上ではありません）が整備されており、医療費は多かれ少なかれ無料です」ビハール州を除いて。」
2002 年から 2022 年の間に何が変わりましたか? 国家農村保健ミッションの導入と相まって、連邦予算に占める医療支出の割合は大幅に増加した。 インドの主力プログラムであるアユシュマン・バーラト・プログラムは、国民皆保険の実現を目指して開始され、2018年に健康保険コンポーネント（PMJAY）とヘルス・ウェルネス・センター（HWC）を通じた公共サービスコンポーネントを導入しました。 ラジャスタン州とチャッティースガル州が開始した州固有の制度が業績を押し上げた。 調査では、新型コロナウイルス感染症が「患者利用の持続的な増加」に寄与し、人々が公衆医療施設に対する信頼を高めていると指摘した。
裏返し
進歩が直線的または論理的であることはほとんどありません。 この研究では、こうした生命の兆候を「ささやかな改善」としてのみ解釈しています。 センターは依然として「著しく活用されていない」。スタッフの欠勤率が高く、1日あたりの患者数は少なく、サービスは限られており、「おそらく質は低い」。 ビハール州のサブセンターは「補助看護師助産師（ANM）が主に家族計画の目標と、人々（主に女性）に不妊手術への『動機付け』を行うことに依然として注力しているという古いパターンに未だに囚われている」。
医療従事者は、無視されたままの課題として列挙されたものについてインタビューしました。 不規則な資金の流れ。 トイレ設備の不足。 交通機関や居住施設がない。 薬物や機能検査機器は使用しません。 そして、オンラインと現場の両方の作業の負担が増大しています。 この研究では、保健センターにおける社会的差別も記録されている。上位カーストの医師の一部は「疎外されたコミュニティに対して軽蔑的な態度」を示し、上位カーストの家族は日常的にダリットのANMを軽視していた。 ケアは社会的現実を無視して提供されるわけではありません。 カースト、階級、性別、宗教などのアイデンティティ指標は、歴史的にインド人の医療サービスへのアクセスを形作ってきました。
研究者らはまた、農村部の医療現場で女性が果たす重要な役割についてもまれに言及した。 この研究では、女性の看護師やスタッフが地区病院を運営し「労力の大部分」を果たしている一方、上級職にある男性は「年功序列を利用する」傾向があることが判明した。 ANM と ASHA は、センターに水道やトイレがない過酷な環境で働いていました。 それでも、彼らは「働いているシステムよりもはるかに優れたパフォーマンスを発揮する傾向がある」のです。 研究者らは、女性が自分たちの仕事の評価や報酬を得ることができるように、この「貴重な医療従事者の真の軍隊」への投資を強化するという、最前線の医療従事者の要求に同調した。
発展の追求
ヘルスケアへの投資は増加したが、「改善はまだら」であり、配分は第三次医療における物質的開発を優先している。 医療予算の構成を見てみましょう。2022 ～ 23 年の配分 (1.9%) は、10 年前の 2013 ～ 14 年の予算 (1.7%) とほぼ同じでした。 国家保健ミッションのシェアは 69% から 44% に縮小しました。 比較すると、政府は PMJAY と新しい地域 AIIMS 病院に、HWC のような公共福祉部門に比べて 10 倍の資金を費やしました。 研究者らは、数十万人の医療従事者が「創設された」という主張に穴をあけた。これらは「マイナーアップグレード」だった[s]」既存のセンターの。 HWC は「比較的魅力的な外観」を持っていますが、サブセンターよりも「わずかに優れている」だけであり、本質的には「表面的な」改善にすぎません。
この研究はインドの保健センターを希望の地として描き、その失敗を巡る皮肉を暴き、進歩の主張を詳しく分析している。 これらの闘争は「成功したとは考えられないが、絶望的でもない」、なぜなら「公共部門でまともな医療水準がどのように達成できるかを示した各国の経験に希望がある」からだ。 研究者らは、「現在のアユシュマン・バーラトの形骸化を超えて」、「センターからの大規模な支援があれば…貧しい国々がこうした取り組みを模倣することがはるかに容易になるだろう」と結論づけている。