「MCO は複数の世代と形態に進化してきました」 | 写真提供: Getty Images
国民皆保険（UHC）の主要な手段としての健康保険は、今やインドの医療政策の考え方に根付いていることが議論の余地なく確認されたようだ。デジタル革命の助けもあって、健康保険は米国を彷彿とさせる潜在的な改革への扉を開きつつあるが、医療への浪費的な支出を避けるための現地での調整は必要だ。最近、南インドの有名な医療チェーンが、保険と医療提供機能を一つにまとめた包括的な医療保険への進出を発表した。これはインド版マネージドケア組織（MCO）と呼べるものだ。MCOがインドの医療界全体、特に国民皆保険の拡大に有望かどうかを考えるには、今が絶好のタイミングだ。
背景
20 世紀の米国におけるいくつかの初歩的な前払い医療行為に先駆けて、MCO を米国の医療に主流化するための最も強い推進力は、医療費抑制の懸念が大きく浮上した 1970 年代に生まれました。これまでは、保険会社と結託した高額の払い戻しを受けるプロバイダーが主流でしたが、1970 年代以降の景気後退に伴い、高額の保険料は健康保険の購入者にとってますます魅力のないものになっていきました。このため、保険機能とプロビジョニング機能を 1 つに統合し、予防と早期管理に重点を置き、コスト管理を厳格に重視するようになりましたが、これらすべては加入者が支払う固定保険料と対照的でした。
それ以来、MCO は複数の世代と形態に進化し、健康保険の分野に深く広く浸透してきました。MCO が健康成果の向上と予防医療の優先化に貢献していることを示す確固たる証拠は不足していますが、MCO が高額な入院とそれに伴う費用の削減に役立ったことを示す証拠があります。
インドでは、1980年代に最初の公的商業健康保険が公布されて以来、国内の外来診療市場が260億ドル近くあるにもかかわらず、損害賠償保険と入院費用の補償に重点が置かれてきました。トーマス（2011）が論じたように、生命保険と損害保険に次ぐ位置にある健康保険は、革新がほとんどなく、運営コストが高く、維持できないことも多いのです。
対照的な
トールマンらは、発展途上国における HMO（健康維持機構、MCO の一種）の経験がどのように展開したかを初期に分析し、いくつかの重要な特徴を特定しました。MCO は都市部が中心で、高所得層を惹きつけ、公共部門が機能不全に陥っていたり、強力な社会主義的基盤が欠如している状況で普及する傾向がありました。さらに、MCO では、十分な資金力、管理能力、人材を持ち込み、裕福で明確に定義された受益者層を見つける必要がありました。
米国とはまったく対照的に、インドの健康保険の進化の軌跡は、消費者主導のコスト管理に対する自然なインセンティブをほとんど提供してこなかった。保険は都市部の裕福な層をターゲットにしており、外来診療では非公式性が蔓延し、広く受け入れられている臨床プロトコルが欠如している。そして、不採算の事業と高額な保険料の組み合わせは理論上はインセンティブとして機能するかもしれないが、マネージドケアへの強力な組織的推進を生み出すには程遠い。
いくつかの成功した取り組みは、忠実な都市部の患者基盤と、ネットワークを構築し、管理能力とインフラに投資するのに十分な資金力を持つ大手ヘルスケアブランドから生まれる可能性が高い。しかし、民間の取り組みのみに基づいて、それらが UHC への重要な貢献者に変身する見込みは、非現実的である。そうは言っても、慎重かつ段階的な公的支援を得てマネージドケアの道を模索することには、期待できる可能性がある。1 人あたり年間平均 3 回の診察と、外来治療費に占める保険の割合が無視できるほど小さいことから、包括的な外来治療補償による早期介入を通じて医療費を大幅に削減できる余地がある。今日の医療保険会社は、患者が病院に到着するまでの過程をほとんど制御できない。
NITIアーヨグレポート
2021年、NITI Aayogは、サブスクリプションモデルに基づく外来ケア保険制度を支持する報告書を発表しました。この制度は、ケアのより良い統合を通じて節約を生み出すでしょう。適切に機能するマネージドケアシステムから得られる利益は、簡単に何倍にもなります。そして、分散した診療の統合、管理プロトコルの合理化、そして民間部門で切望されている予防ケアの焦点の組み込みという点でのプラスの波及効果は、長期的には外来ケアの補償の問題に対する持続可能な解決策を示唆する可能性があります。
アユシュマン・バーラト・ミッションでは、医療サービスが行き届いていない地域での病院開設を促進するためのインセンティブが発表され、プラダン・マントリ・ジャン・アロギャ・ヨジャナ（PMJAY）の受益者を優先的に受け入れる予定である。同様のインセンティブがMCOにも考えられ、最初は限定的な規模で、試験的に、民間の自己負担の顧客とは別に、PMJAYの患者に保険をかけ、対応することになる。同じことが、他の公的部門の社会健康保険制度にも当てはまる。これは、自己負担のプールが拡大し、需要基盤が成長するにつれて、時間の経過とともにMCOの認知度を高め、範囲を拡大することにも貢献するだろう。
UHC は複雑な迷路であり、他の複雑なシステムと同様に、複雑な問題に対する答えは 1 つだけではありません。また、問題を生じさせない解決策もありません。MCO が完璧な解決策になるとは期待できませんが、インドの医療が現在求めているより大きな答えの一部となることは可能です。
ソハム・バドゥリ博士は医師であり、健康政策とリーダーシップを専門とする独立研究者である。