肝硬変を伴う AF 患者は出血や血栓症のリスクが高く、抗凝固療法が困難でデータが不足しています。
新たな観察研究によると、心房細動（AF）および肝硬変患者の脳卒中予防にアピキサバンを使用することは、他の一般的な抗凝固剤よりも安全であるようだ。
別の因子 Xa 阻害剤であるリバーロキサバン (Xarelto、Bayer/Janssen) と比較した場合、アピキサバン (Eliquis、Bristol Myers Squibb) は、重大な出血イベントが少なく、虚血の結果と死亡率は同程度でした。アピキサバンは、ワルファリンと比較した場合、脳卒中を含む重大な出血イベントも少ないことが示されました。
「利用可能な薬剤を選択する際に意思決定を導くための証拠は、長い間必要とされていたものです」と、今週発表された分析を主導したトレーシー・G・サイモン医学博士（マサチューセッツ総合病院、ボストン）は述べた。 内科年報。
「私の臨床診療では、肝硬変の患者を定期的に診察していますが、それは確かに出てくる疑問です」と彼女はTCTMDに語った。
アルマン・カマール医学博士（エンデバー・ヘルス、イリノイ州エバンストン）は、 この集団における経口抗凝固薬同教授は、肝疾患の存在は、患者が出血と血栓症の両方のリスクが高いという点で「諸刃の剣」であると述べた。ワルファリンを使用しても、ランダム化の証拠がないため、医師は、この「脆弱な」患者集団に対して、ケースバイケースで治療の決定を下さなければならなかった。
「この分析に基づくと、アピキサバンは出血、特に消化管出血の発生率が比較的低いようです」と、同氏は TCTMD にコメントしました。「肝疾患患者の場合、最も一般的な出血原因は消化管出血です。なぜなら、肝疾患患者は胃炎、潰瘍、門脈圧亢進症などを起こしやすいからです。また、肝硬変患者は消化管出血にそれほど耐えられないかもしれません。」
さらに、肝硬変患者の多くは腎臓病を患っている傾向があるとカマール氏は述べた。「その観点からも、腎臓による排出が少ないことが分かっているため、アピキサバンの方が好まれるかもしれない」
RCTから除外
肝硬変患者では、一般人口よりもAFがよく見られる。これらの患者は「非常に慎重に治療される」とサイモン氏は言う。歴史的にはワルファリンが使用されているが、これは主に長い間唯一の経口抗凝固薬であったためだが、肝硬変患者では凝固障害が頻繁に発生し、プロトロンビン時間のモニタリングが困難になるという問題があると彼女は言う。
RE-LYを含むAF患者の脳卒中予防における直接経口抗凝固薬（DOAC）の有効性を確立した画期的なランダム化試験は、 ロケット発射、 アリストテレスそして エンゲージ・オブ・ティミ 48肝硬変患者はすべて除外されました。DOAC は進行した肝疾患患者には禁忌ですが、障害がそれほど重度でない患者では考慮される場合があります。その結果、DOAC は通常、AF と肝疾患を患っている患者に対して、また良好なデータがない場合に適応外使用されます。
「これらの新しい経口抗凝固剤の登場により、肝臓専門医は、患者にとってより安全で効果的なものになるかもしれないという可能性に非常に興奮しました」とサイモン氏は言います。「当然のことながら、肝硬変患者はこれらの主要な臨床試験から除外されていました。そのため、この種の研究は重要になります。なぜなら、大規模なデータセットから得られる現実世界の証拠こそが、薬剤の安全性や有効性を把握できる唯一の現実的な方法だからです。」
研究者らは、米国の保険請求データセット 2 つ (メディケアとオプタムの Clinformatics Data Mart (CDM)) を利用して、AF および肝硬変の成人におけるアピキサバンとリバーロキサバン、およびアピキサバンとワルファリンの安全性と有効性を比較評価しました。分析には、アピキサバンまたはリバーロキサバンのいずれかで治療を開始した 5,570 人の患者と、ワルファリンまたはアピキサバンのいずれかで治療を開始した 5,704 人の患者が含まれていました。
最初の比較では、リバーロキサバンを開始した患者では、出血性脳卒中、その他の頭蓋内出血、重大な消化管出血、または非消化管頭蓋外出血などの重大な出血イベントの発生率が、アピキサバンで治療した患者よりも有意に高かった（1,000人年あたり86.9対51.0、絶対率の差は1,000人年あたり33.1イベント）。重大な消化管出血も、リバーロキサバンの方がアピキサバンよりも有意に多く発生していた（絶対率の差は1,000人年あたり19.3）。非代償性肝硬変患者では、アピキサバンによる出血イベントも有意に少なかった。
傾向マッチング解析では、2 つの DOAC 間で主要な虚血性イベントまたは死亡の発生率に差はありませんでした。
2 回目の分析では、大出血イベントの発生率はワルファリンの方がアピキサバンよりも有意に高かった (1,000 人年あたり 78.9 対 50.6)。この差は、ワルファリンの方が出血性脳卒中の発生率が高いことに起因している。患者の肝硬変が代償性か非代償性かにかかわらず、大出血性脳卒中の絶対発生率はワルファリンの方がアピキサバンよりも有意に高かったが、全死亡率の絶対発生率は代償性肝硬変患者ではワルファリンの方が高かった。虚血性イベントの発生率は 2 つの治療法間で同等であった。
CVDリスク相当
サイモン氏は、非代償性肝硬変の患者で出血事象の絶対リスクが最も高かったことを指摘し、「このグループでは薬剤の選択に非常に慎重かつ賢明であること」の重要性を強調した。
カマール氏は TCTMD に対し、肝硬変患者は心血管疾患のリスクが非常に高いが、そのことは十分に認識されていないと指摘した。肝硬変と心血管疾患は複数のリスク要因を共有しており、肝硬変の最も一般的な原因は非アルコール性脂肪肝炎とアルコール摂取であると同氏は述べた。肝疾患の存在は、心血管疾患のリスクと同等であると考えられていると同氏は付け加えた。
AF と肝硬変の患者を対象に DOAC のランダム化比較試験が実施される可能性は低い。サイモン氏は、この状況では歴史的にワルファリンが使用されてきたが、その使用を支持するランダム化試験の証拠も存在しないと指摘した。しかし、彼女は新しい研究結果が AF と肝疾患の患者を治療する医師の助けになることを期待している。
「私たちは、出血性合併症を引き起こしたり、血栓症を発症しやすくしたりして、患者を何らかの形で転落させてしまうことを常に心配しています」と彼女は言う。「それが、これらの薬剤が十分に使用されていない原因となっています。 [patients with] 肝硬変の場合、意思決定に役立つデータがありません。」
カマール氏は、肝硬変患者におけるアピキサバンのリバーロキサバンに対する優位性は、 一貫性のある と いくつかの 他の 研究 AF患者全般において、このデータは観察研究であり、傾向マッチングは行われているものの、交絡因子などの制約を受ける。さらに、この研究はリバーロキサバンを使用すべきではないことを示唆するものではなく、他のDOACよりもリバーロキサバンの方が適している患者もいるだろうと指摘した。
カマール氏はさらに、脳卒中のリスクが高い患者には左心耳閉鎖術も検討する可能性があると述べた。「これらの患者は出血リスクが非常に高いため、遅かれ早かれ左心耳閉鎖術を検討すべきです」と同氏は述べた。
1720558162
#アピキサバンは肝硬変と心房細動の患者に効果があるかもしれない
2024-07-09 20:20:00