アオイフ・ジョンストンさんの命を救うために戦った医師、UHLでの「あり得ないほどの過密状態」が後に彼女をHSEを辞めさせたと検死審問で語る

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2024-04-23 10:30:00

このティーンエイジャーは、敗血症の疑いで緊急治療が必要であることを強調する一般医からの手紙を持ってリムリック大学病院に到着したにもかかわらず、治療を12時間以上待った後に敗血症で死亡した。

クレア州出身の16歳の彼女は、敗血症の疑いがあるため緊急治療が必要であることを強調するシャノン医師のかかりつけ医からの手紙を持ってUHLに到着したにもかかわらず、治療を12時間以上待った後に敗血症で死亡した。

ジョン・マクナマラ検死官の下で行われたリムリック検視裁判所の検死審問は本日、上級下院職員レアンドリ・カード博士から、医師と看護師が2022年12月17日と18日に「あり得ない状況」に直面したと告げられた。

「患者数の多さに看護スタッフは圧倒されていた」と彼女は語った。 「それは不可能な状況でした。」

涙をこらえながら証言したカード医師は、12月17日と18日には救急外来に191人の患者がいたと明らかにした。

検死当局はすでに、医師3人（ドクター・カードと登録官2人）のほかに、当直看護師はわずか15人しかいなかったと聞いている。

救急部門は寒波による患者の急増に対応するのに苦労しており、その結果多数の患者が転倒や骨折に見舞われた。

15分以内の治療が必要なカテゴリー2の患者は、混雑のため治療に長時間の遅れが生じた。

カード医師によると、その週末のカテゴリー2の患者の最長待ち時間は19時間だったという。

軽症のカテゴリー3の患者は最大39時間の待ち時間に直面した。

アオイフェさんはカテゴリー２の患者だった。

ある看護師は、超過密状態の救急部門へのプレッシャーを軽減するために、UHL緊急対応計画を発動するようマネージャーに懇願した。

南アフリカ出身のカード医師は涙をぬぐいながら、もうHSEで働いておらず、現在は民間の救急センターで働いていると検死官に語った。

カード医師は、その夜のUHL EDの状況が、彼女がHSEを辞めるきっかけとなったというジョンストン家族の弁護士に同意した。過密というUHLの耐えがたい状況を理由に退職する2人目の医療関係者となった。

アオイフ・ジョンストンさんは亡くなる数時間前、UHLの超満員のA&E内で椅子2脚で作った間に合わせのベッドに横たわっていた

検死審問は以前、上級看護師長から、その夜の救急部門の過密状況は「戦闘地域に似ており」、大事故があった場合よりも悪かったと聞いていた。

アオイフェさんの両親は涙をこらえながら、目の前で娘が死にゆくのを母親のキャロルさんが力なく見守る中、UHLの医師や看護師たちに娘を助けてほしいと何度も懇願したことを明かした。

他の救急外来の患者たちも、危篤状態に陥って苦痛の叫びを上げていたこの十代の少女を助けてほしいとUHLスタッフに懇願していた。

臨床看護師マネージャーのキャサリン・スケリーさんは、その夜、160人以上の患者が救急部門に殺到したため、マネージャーと2人のコンサルタントに電話をかけて、患者全体の安全に対する深刻な懸念を表明した。

「私たちは娘が死ぬのを見届けました」と母親は静まり返った法廷で語った。

彼女は、その週末にUHL救急部門が直面している危機は、バス事故などの重大な事故が起こった場合よりも深刻だと警告した。

「その週末以降、事故や緊急事態で働くことはなくなりました」と彼女は語った。

「あの女の子のせいで、仕事的にも個人的にも本当にショックを受けました」 [Aoife] 死亡しました。

「私が観察した現場は、まるで戦闘地域のようでした。どのエリアも患者で超満員でした。廊下の両側には、背中合わせにワゴンが並べられていました。

「利用可能な床面積はすべて占有され、患者は隅々まで横たわったり座ったりしていた。トイレの外には台車が並べられ、出口のドアや救急車を塞いでいた。

「待合室は病気の患者で溢れており、床に座っている人もいた。小児科エリアは満員で、すべての個室が埋まっていた。患者は小児科ゾーン内で椅子に座っており、病気の子供を腕に抱えていた。」

昨日、リムリック検視官のジョン・マクナマラの前でアオイフェさんの検視が始まり、2022年12月にオイフェさんに提供されたケアの不手際について、保健局幹部とリムリック大学病院グループの双方がジョンストン家に多大な謝罪を行った。

アオイフェさんの両親、ジェームズさんとキャロルさんは、姉妹のミーガンさんとケイトさんとともにキマロックの検死審問に出席した。

アオイフェさんの額入り写真が検死官の前のテーブルに置かれた。

「私たちは娘が死ぬのを見ました」とキャロルさんは静まり返った法廷で語った。

「私は誰にもそれを望みません。神は彼女を愛しています。私たちは彼女に、彼女が最高の場所にいると言いました」 [UHL] しかし、彼女はそうではないことが判明した。」

アオイフェさんはシャノンドックGPのマドララ・ムドゥミセニ医師からの紹介状を持ってUHLに到着し、敗血症の疑いがあることをUHLに警告した。

「私は一晩中看護師たちに向かって娘を助けてほしいと懇願しました」

一般医は、この少年の状態は緊急であり、UHL救急部門のスタッフが到着次第、彼の紹介状を渡す必要があると警告した。

それにもかかわらず、オイフェさんはトリアージ評価のために1時間半も見られなかった。

その後、彼女は両親が物置と呼んでいた場所で車椅子に乗せられた。

ジェームズとキャロルは、重篤な病気の娘がカートを受け取る前に少しでも安心できるように、2つの椅子をくっつけてその場しのぎのベッドを作ろうと試みなければならなかった。

12 月 17 日のアオイフェにはトロリーがありませんでした。

アオイフェさんは午後5時40分にUHLに到着し、GPからの手紙がスタッフに手渡された。

しかし、アオイフェさんがトリアージのために診察を受けたのは午後7時15分で、医師の診察を受けたのは午前6時で、症状が悪化して意識を失い始めたため、すぐに抗生物質の投与を受けた。

傷心のアオイフェさんの母親キャロルさんは、家族の恐ろしい体験について語った。

「私は一晩中看護師たちに娘を助けてほしいと懇願していました」とジェームズ・ジョンストンさんは語った。

「アオイフェさんは右足と頭の痛みに苦しみ叫び声を上げていました。外のトロリーに乗っている人々が看護師や医師たちにアオイフェさんを助けてほしいと頼んでいるのが聞こえました。ある時、ある男性がこう言いました。『誰かがあの女の子の中に入るつもりはないのか？』

「利用可能なカートがなかったので、私たちは椅子を2つ並べてアオイフェのためにベッドを作ろうとしました。アオイフェの皮膚はひどくシミになりました。また、彼女の左目にはあざのような跡がありました。」

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キャロルさんは、ある時点で、オイフェさんのために何時間も助けを求めたところ、髄膜炎を患っているかのように扱われると言われたと語った。

しかし、彼女の両親は、オイフェさんの手足が無意識にけいれんしていたので、点滴治療のために彼女を押さえつけて医療スタッフを助けるように頼まれた。

「午前6時、娘はついに医師の診察を受けた。娘は頭と右足の痛みで苦しみ、嘔吐し、皮膚には斑点ができていた」とキャロルさんは語った。

「何度もスキャンを行った結果、できることは何もないというアドバイスを受けました。」

「医師は、オイフェを髄膜炎と同じように治療すると私たちに言いました。医師が去った後、オイフェの状態はさらに悪化し始めました。ジェームズさんはナースステーションに助けを求めに行きました。

「オイフェさんは蘇生処置を受けました。この時点では、オイフェさんの手足は無意識に動いていました。私は、治療ができるように娘の腕を押さえるように頼まれました。

「その後、私たちはアオイフェさんの脳に腫れがあるため昏睡状態に陥り、昏睡状態になることで体がリラックスできるだろうと告げられました。

「アオイフェさんはICUに移送されました。何度も検査を受けた結果、オイフェさんを救うためにできることは何もないと告げられました。」

ジョンストン家の弁護士、ダミアン・タンゼイSCは、オイフェさんが適切な治療を受けたときには手遅れだったと述べた。

「その時点ではアオイフェを救うためにあらゆる手段が講じられたが、時すでに遅しだった」と彼は語った。

クレア州シャノン出身のアオイフェさんは、細菌性髄膜炎、その後の敗血症を患い、2022年12月19日にUHLで死亡したが、治療を12時間以上待っていた。

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