多発性骨髄腫 (MM) の前駆体となる可能性があるくすぶり型多発性骨髄腫 (SMM) は、物議を醸すトピックとなっています。 SMM と診断された人の中には、MM を発症せずに一生を終える人もいますが、すぐに発症する人もいます。
SMM の治療に対する私のアプローチは、その歴史が私たちに教えてくれることを考慮しています。1) 画像処理と診断の再分類の進歩により、疾患の自然史全体がどのように修正されるのか、2) 最良の研究によって生成された証拠であっても有効期限がどのように存在するのか日付。
現在、SMM について私たちが知っていることの多くは、ロバート A. カイル医学博士と同僚による重要な研究に遡ります。 2007年に出版されました。 そのインスピレーションに満ちた研究チームは、1970 年から 1995 年まで SMM と診断された人々を追跡し、この状態の最初の自然史を確立しました。 彼らの記念碑的な取り組みと、それによって生成されたデータと結論（たとえば、最初の 5 年間は SMM が MM になるリスクが年間 10% であるなど）は、現在でも参考文献、論文、スライド セットで引用されています。
この研究の独創的な重要性にもかかわらず、今日の観点から見ると、2007 年の研究は別の病気を説明していたのと同じかもしれません。 当時は、血液検査でモノクローナルタンパク質が検出され、その後の骨髄生検で少なくとも10％の形質細胞（または3g/dLを超えるモノクローナルタンパク質）が検出された場合にSMMと診断されました。 末端臓器損傷の兆候がなく（貧血や腎臓の問題がない）、X 線検査で骨に骨折や病変が見られない場合、診断は SMM であると判断されました。
2024 年には何が変わったのでしょうか? 何よりもまず、先進的で高感度のイメージング技術。 MRI は、X 線では現れない小さな溶解性病変 (さらには溶解性病変の前駆体) を検出することができます。 実際、X 線だけに頼ると、溶解性病変の半分が見落とされる危険があります。
したがって、同じ基準を使用すると、過去に SMM と診断された多くの人が、現在では MM と診断されることになります。 さらに、2014 年の診断変更により、人々の診断は最も高いリスクのカテゴリーである SMM から アクティブMMのカテゴリ。
こうした科学の進歩と分類の変更により、SMM の自然史は不明であると私は考えています。 厳密な高度画像検査を受けていない人々のデータセットから導出された SMM のリスク階層化モデルは、MM に罹患した人々からのデータによって歪められている可能性があります。 加えて、 現在のリスク階層化モデルは相互に非常に一致しません。 私は、モデルごとに 2 年間のリスクが 30% ～ 40% 以上異なる人をよく見かけます。
これらすべての情報は、現在の SMM が過去の SMM よりも怠惰であることを示しています。 しかし、逆説的ですが、私たちの治療法はますます攻撃的になり続けており、この脆弱なグループの人々を必要としないかもしれない強力な治療計画にさらしています。 SMM と診断された人々に対して試験された治療法には、次のものが含まれます。 積極的な3剤併用療法、自家幹細胞移植、2年間の追加療法、さらに最近ではCAR T細胞療法も行われており、これまでのところ、骨髄腫患者の治療関連死亡リスクは少なくとも4％〜5％であり、二次がんリスクの強いシグナルが存在します。 他の治験では、タルケタマブなどの二重特異性療法をテストしています。タルケタマブは、私の経験では、恐ろしい皮膚毒性、深刻な体重減少、爪の剥がれを引き起こす薬剤です。
医師たちは日常的にカイルの重要な研究のスライドを見せてSMMの自然史を説明し、治療の必要性を正当化しており、治験では時代遅れの進行予測モデルが使用され続けている。 私の意見では、MM 患者の寿命が長くなり、MM の治療法も進歩し続けるにつれて、無症候性の健康な SMM 患者に対する介入の敷居は、低くなるどころか高くなるはずです。
現在の SMM 治療の状況は、善意が悪い結果につながる例であると私は強く信じています。 完全に健康な人に対する定期的な血液検査で、血液中の総タンパク質の上昇が検出されると、善意ではあるが強引な治療が行われ、多くの重篤な副作用を引き起こす可能性があります。 （繰り返しますが、二次がんと感染症による死亡はすべてSMM試験で発生しています。）
制御装置がないため、これらの人々が治療を受けずにどの程度うまくやっていたのかはまったくわかりません。 私たちが知っている限りでは、治療によって合併症が起こり、死亡するまで寿命が縮まった可能性があります。これらはすべて、証拠のない理由でしばしば行われる血液検査のせいです。
たとえば、形質細胞疾患は骨密度の低下や自己免疫疾患とは関連していませんが、これらの疾患の精密検査の一環としてこれらの検査機関が定期的に派遣されており、不安と費用の増大につながっています。
それで、私のアプローチは何ですか？ SMM で患者を治療するとき、私はこのデータについて微妙な議論を行い、優先順位を付け、情報に基づいた決定を下せるようにしています。 SMM モデルの限界、古いデータ、薬物治療を研究する前向きデータの限界について私たちが率直に話し合った後、治療に申し込む人はほとんどいませんでした。
私はこれらの人々に安全を確保してもらいたいと思っており、高度な画像診断法によるモニタリングによって、これらの人々が治療を受けなくても済むことを前向きに示すことを目的とした臨床試験 (SPOTLIGHT、NCT06212323) に参加できることを誇りに思っています。
結論：SMM は、薬理学的介入がない場合でも、画像技術の向上と診断分類の変更だけで、疾患の自然史が時間の経過とともにどのように変化するかを教えてくれます。 残念ながら、SMM は善意がいかに害をもたらす可能性があるかを示しています。
モヒュディン博士は、ソルトレークシティにあるユタ大学ハンツマン癌研究所の多発性骨髄腫プログラムの助教授です。
この記事は最初に掲載されました MDedge.com、Medscape プロフェッショナル ネットワークの一部です。