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2025-10-17 02:02:00
クアラルンプール、10月17日 — 民間の専門医らは、医療保険会社は、医師ではなく事務スタッフによって行われることが多い冗長で無関係な質問が大半を占める承認プロセスを通じて、臨床上の決定を後回しにすることが増えていると述べている。
CodeBlueが各専門分野の専門家855人を対象に実施した全国調査の回答によると、医療保険/タカフル会社や第三者管理者（TPA）は、単純なケースや緊急のケースであっても、保証状（GL）を発行する前に、長文、反復的、または非論理的な質問に回答するよう医師に頻繁に求めていることがわかった。
専門家らによると、こうした質問の背後にいる人々（通常は処理担当官や事務スタッフ）は医療訓練を受けていないことが多いという。しかし、彼らの決定は、患者が治療を受けるか拒否されるか、あるいは治療が遅れるかどうかを決定します。
「臨床審査」を装った行政尋問
医師らによると、保険会社は初回の入院記録にすでに記載されている事項について、複数回の質問を行うことが多く、場合によっては同じ質問を繰り返すこともあるという。
マラッカの整形外科医は、保険会社が「すべてが入院前のフォームに書かれていたにもかかわらず、行われた処置について繰り返し質問」をし続けたと語った。
パハン州の一般外科医も同様の不満を口にした。「入院申請に関する質問が繰り返され、同じ質問を何度も繰り返すこともしばしばだった」。
クランバレーの別の泌尿器科医は「軽薄な二次的な質問をすることで承認を不必要に遅らせた」と述べ、保険会社は「何が治療の最良の選択肢であるかを医師にアドバイスしようとすることがある」と付け加えた。
複数の専門家は、「医学的背景がほとんどまたはまったくない」、または「医学的な訓練を受けていない」保険職員に基本的な医療手順を説明しなければならなかったと述べた。
「経験の浅い保険スタッフがこの症例を検討した」とクアラルンプール/セランゴール州の内科専門医は書いている。
クランバレーの消化器科と肝臓病の専門医は、「入院を検査するスタッフは十分な訓練を受けておらず、基本的な医学用語も知らない。情けない」と語った。
ペナンの核医学専門家は、「報道を精査する人々は、自分たちが何を質問しているのか全く分かっていない」とコメントした。
ペラ州の小児外科医は、質問自体が、誰が背後にいたのかを明らかにする場合があると指摘した。「文法的に間違った質問で、コンサルタントの専門家の回答が事務スタッフによって返答されているかのように見える」。
医師らは、問題は官僚主義だけではなく、患者ケアに関する決定が臨床的判断ではなくチェックリストに従って非医療従事者によって行われているという事実にあると述べた。
クラン渓谷の神経外科医は、「絶え間ない嫌がらせ。GL申請書ですでにカバーされている終わりのない質問」と書いている。
マラッカの別の整形外科医は、同じ保険会社が何度も答えたにもかかわらず、同じ質問を繰り返したと語った。 「私が彼らに返信するのはこれが最後だと伝えたら、彼らは私を委員会から外しました。嫌がらせはよくある戦術です」と彼は語った。
ジョホール州の眼科医は、保険会社のいわゆる品質保証（QA）要求も過剰になり、貴重な臨床時間が浪費され、患者ケアから焦点がそらされていると指摘した。
「QAを扱う管理上の負担とコストは手続き手数料をはるかに超えており、払い戻しの対象にはなりません」と同氏は述べた。 「QA の質問は、曖昧で構成が不十分で、双方向のコミュニケーションが欠けていることがよくあります。説明の要求は日常的に無視されます。」
緊急治療を遅らせる無関係または非論理的な質問
多くの専門家らは、保険会社は無関係または非論理的な医学的質問への回答を要求したり、治療開始後にしか得られない検査結果を求めたりすることが多いと述べた。
クアラルンプール/セランゴール州の一般外科医は、「74歳の女性が妊娠しているかどうか」と尋ねられ、その質問が入院の承認を遅らせたと語った。ペラ州の耳鼻咽喉科専門医も同様の経験を報告し、保険会社から「患者は妊娠していますか？」と質問されたと述べた。 – たとえ患者が男性だったとしても。
マラッカのある心臓専門医は、冠動脈造影検査が「外来処置として実施できない」理由を尋ねられたと述べた。
他の回答者は、手術前に腫瘍病理報告書を提出するよう指示されたり、痛みを伴うことが知られている処置での麻酔使用を正当化するよう指示されたと述べた。
ケダ州のある内科専門医は、承認前に不必要な検査を行うように言われたと説明し、「GL承認前にばかばかしい検査を要求された。例：重度の脱水症状を伴うウイルス性発熱の入院。保険会社は診断とは無関係な脂質プロファイルと血糖値を要求した。」と述べた。
クランバレーの耳鼻咽喉科専門医は、「副鼻腔炎または鼻出血のための入院には、GLの承認前にCTスキャン報告が必要である」と書いている。
クランバレーの小児科医は、保険会社も重複調査を要求していると述べ、「保険会社は、紹介元のかかりつけ医からインフルエンザ陽性であることがすでに十分に証明されているにもかかわらず、不必要に検査を繰り返すよう求めているが、それでも病院に再検査を求めている。別の例としては、臨床的にすでに肺炎と診断されているにもかかわらず、CXR検査を要求していることがある。」
クアラルンプール/セランゴール州の血液学者は、承認された申請であっても、専門的な問題を理由に後から取り消される可能性があると述べた。 「患者は入院患者として1回目のR-CHOP化学療法の承認を受けたGLを行ったが、その理由は単に同じ日に退院したが、6～8時間を超えたためだった。保険は患者の保険で即日退院が認められていないと主張してGLを取り消した。そのため、保険は医師に余分な一泊を強いることになり、より多くの費用を無駄にしている」と彼女は述べた。
「つまり、私たち医師や病院が医療費の高騰を引き起こしているというのは真実ではありません。不公平な査定人が不当な言い訳をしているだけで、その結果、患者の入院期間が長くなり、病院の請求額が増加します。したがって、保険プール資金は不必要に枯渇し、ラクヤットは保険料の上昇に苦しんでいます。」
非医療スタッフが医師を優先する
専門家らによると、保険の承認は医療の専門知識を持たない行政職員が担当することが多く、その結果、医師の臨床判断を無効にする疑わしい決定が生じる可能性があるという。
複数の回答者は、保険会社が現在、患者が点滴を受けるべきかどうかから、使用される麻酔の種類や補償対象となる薬剤の量に至るまで、臨床上の詳細を決定していると述べた。
マラッカの一般外科医は、保険会社は現実世界の臨床上のばらつきを無視した厳密な定義に依存していると述べた。 「保険会社は、必要な病気や治療法について独自の定義を持っており、臨床状況ではなく書籍に基づいていることが多く、すべての患者にとって同じということはありません」と同氏は書いた。
「また、患者が入院患者として滞在することが正当化されるためには、患者は点滴薬を服用している必要があり、そうでない場合は入院することはできません。これはばかげています。なぜなら、患者は術後も注意深く監視する必要があり、早期退院には安全ではない腹部ドレーンや尿道カテーテルをまだ装着している可能性があるためです。これでは、継続的な入院が正当化されます。しかし、保険会社はこれを受け入れることを拒否するでしょう。」
KL/セランゴール州の麻酔科医は、保険会社は治療がどのように機能するかについて限定的な理解を示していると述べた。 「保険というと、治療は点滴薬と手術のみであることが暗示されています。退院後の診察や処置はカバーされないことが多いです。彼らは、鎮静は全身麻酔よりもリスクが低いという意見を持っており、料金を安くすることを要求しています。追加のリスクや費用がかからないと考えて、局所麻酔などの処置はカバーしていません。」
ペラ州の小児科医は、査読者は医学的な訓練を受けずに決定を下すことが多いと語った。 「保険会社は、審査員全員が医学的な訓練を受けていないため、入院の理由や臨床データを提示したにもかかわらず、患者にどのような治療を行うべきかを決定することも、どの患者を入院させることができるかを決定することもできません。
「臨床状態が綿密な観察と経口治療を必要とするにもかかわらず、小児の入院資格を得るために不必要な点滴と点滴治療が行われている」と彼女は述べた。
同じ小児科医は、厳格なカットオフが新生児をいかに危険にさらす可能性があるかを指摘しました。 「ほとんどの保険における新生児黄疸の補償では、生後日数や危険因子に関係なく、ビリルビン値を15mg/dLと規定しているため、生後2日の赤ちゃんの結果が13mg/dLであれば保険請求するのは困難です。」
クランバレーの心臓専門医は、こうした恣意的なルールが全身に波及効果をもたらしていると述べた。 「健康保険会社は、入院/GL承認を正当化するために第一選択として特定の静脈内投薬/点滴を義務付けたり、強制治療を義務付けたりするなど、間接的に医療費の増加に貢献している。」
同氏は、臨床的に適応がない場合の点滴など、保険会社が義務付けている治療の開始を医師が「義務付けられるべきではない」と付け加え、保険会社に対し、標準化され定期的に更新される臨床診療ガイドラインに従うよう求めた。
ジョホール州の眼科医は、保険会社が専門家による 3 つの個別の評価を無視したために請求を拒否した事例について説明しました。 「保険審査員は臨床判断を無視し、根拠のない診断判断を下しているようだ。2人の専門家からの紹介と私自身の評価で先天性原因が除外されたにもかかわらず、請求は先天性であるとして拒否され、質問しても説明はなかった。」
クランバレーの麻酔科医は、電気的除細動（異常なリズムを修正するために心臓に電気ショックを与える処置）に鎮静剤を使用することを正当化するよう求められたと説明した。 「単純な常識では、体を通過する100Jのエネルギーを享受できる人は誰もいないでしょう」と彼は書いています。
事務員が臨床医を後から推測するシステム
医療分野の専門家らは、無関係な質問の増加は、意思決定権が臨床医から医療訓練をほとんど、またはまったく受けていない行政職員へとさらにシフトしていることを反映していると述べた。
クランバレーの呼吸器内科専門医は、単に検査結果が正常であるというだけの理由で承認が拒否される場合があると説明し、「患者はCTなどの特定の検査を必要としていないか、重篤な症状にもかかわらず入院を必要としていない。拒否は、医師の正当化ではなく、検査結果に異常がないことに基づいて行われる場合がある」と述べた。
ケダ州の疼痛管理専門家は、このような官僚的行為は患者と開業医の両方に害を及ぼすと述べた。 「患者は必要な治療をだまされ、医師は反復的な事務作業でストレスを感じており、患者の治療に時間を費やすことができれば、医師の全体的なストレスが増大する」と彼女は述べた。
この調査結果は、無関係な質問が行政妨害の広範なパターンの一部であることを示唆しており、保険会社が患者ケアの適用を「遅らせたり、拒否したり、取り消したり」し、医薬品に「非医療」または「適応外」のレッテルを貼ることで医薬品へのアクセスを制限しているという以前の調査結果を反映している。
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