高い収益性を背景とした保険外医療の過度な拡大は、必要不可欠な医療を弱体化させ、国民健康保険の持続可能性を脅かしているとの指摘があります。キム・ミヒョン記者
保険適用外医療の拡大が不可欠な医療の基盤を揺るがし、国民健康保険財政を圧迫しているとの懸念が高まっている。来年の「第５世代実費保険」の導入に向けて、外利管理の強化や公的・民間の保険情報の連携など、早急な構造改革を求める声が上がっている。
韓国保険研究院のキム・ギョンソン研究員は８日、保険研究院が開いた「公的医療保険と民間医療保険の共存に向けた政策課題」に関するセミナーで、「医療従事者の保険外診療への集中が強まり、国民生活に直接関係する必須医療の供給基盤が脆弱になるのではないかとの懸念が高まっている」と述べた。保険外診療は医療機関が自主的に価格や診療量を決定できるため、収益性が高い。
同氏は「保険外医療費は前年比約１５％急増し、医療費全体の増加をもたらす大きな要因となっている。このままでは２０６４年以降３３年間も国保支出が収入を大幅に上回り、財政赤字は構造的に深刻化する」と予測した。
任意給付以外の給付金の増加も問題視されている。キム研究員は、「疾病治療に必須ではない任意保険外項目の割合が着実に増加している」とし、「保険外金額が大きい、または増額額が大きい上位10項目が保険支払総額の30％以上を占めると推定される」と述べた。
給付外給付金の増加に伴い、実損保険の財政状況も悪化している。今年第3四半期の時点で、各保険会社の実際の医療保険のリスク損失率を合わせた割合は約120％で、コンバインドレシオは110％を超えた。
公的保険情報と民間保険情報の乖離も財務漏洩の原因として指摘されている。監査院の分析によると、健康保険と実損保険のミスマッチコードの相違率は約39％に達した。実損のみを請求し、健康保険の請求を省略するケースも多かった。つまり、保険金詐欺や異常請求が疑われるケースが多いということだ。
政策当局は、給付外管理の強化や実損保険制度の改革などを通じて、医療の適正利用を促す方針だ。来年導入される第５世代実損保険は手厚い補償を強化する一方、過剰になる可能性が高い非給付補償は大幅に削減される。
ただし、政策効果は限定的となる可能性も指摘されている。金研究員は、「構造改革によって不必要な医療費は削減できる」が、「医療従事者のインセンティブ需要などの構造的要因により、期待通りに医療費が改善されない可能性がある」と指摘した。医療誘導要求とは、医療提供者が専門知識を利用して患者に必要以上の治療を受けるよう説得する行為を指します。非受益問題は単純な製品改革だけでは解決が難しく、非受益領域の効果的な管理も並行して行う必要があるとの指摘がある。
キム研究員は、公的保険と民間保険の持続可能性を高めるための課題として、非給付情報の非対称性の解決を選択した。同氏は「医療機関が非償還を実施する際には、証拠のレベルや有効性、リスクを患者に明確に伝えるよう義務付け、違反した場合には行政制裁を導入すべきだ」と提案した。
主な対象外項目を「経営給付」に指定し、基準を超えた治療を全額自己負担とする方法も見直すべきだと述べた。過剰な治療を抑制する装置です。
また、公的保険情報と民間保険情報を連携させる基盤の構築が不可欠だと述べた。同氏は「法的根拠がないため情報連携が進んでいない」と強調し、「常設の協力組織と技術プラットフォームを確立する必要がある」と述べた。同氏はさらに、「長期的には、非償還価格や治療基準を規制する法的メカニズムも必要だ」と付け加えた。
「公的・民間保険の安定化には『料率調整』が必要」
この日の議論では、実費医療保険の財政健全性を維持するためには「適正な料率の維持」が必要との意見も出た。現在は年間保険料が25％を超えて増加することを制限する仕組みとなっている。
DB保険のイム・ハクビン社長は、「実損保険は将来の財務健全性を維持するために、適切な料率を維持することが不可欠だ」と述べた。
「過去を振り返ると、物価安定期など保険料引き上げが必要な場合でも、25％引き上げが全額反映されない年もあった。世代移行時に世代のリスク率に応じた調整が行われていない部分もあり、事後調整が5～3年遅れて現在の『差』が積み重なった」と指摘した。
イム所長は、「レートが慎重に調整されていれば、理論的には今頃損失率はすでに100％に収束しているはずだ。しかし、調整の遅れが積み重なることで現在の構造的な問題が生じ、このため業界はレート調整の必要性を強調し続けてきた」と説明した。
その上で「これまでの２５％原則を崩そうとするものではないが、官民保険制度の安定と民間保険の財政健全性を確保するには、一度は適切な水準で料率を調整する必要がある」と述べた。イム所長は、「保険料率が適切な水準に管理されれば、将来的には消費者から『なぜ保険料が上がり続けるのか』という批判のような状況からある程度解放されるだろう」と付け加えた。
#実質損失率は全世代で100超第5世代再編だけでは限界