ゆっくりとだが着実に、マーリーン・ナサンソンさんは回復していた。彼女は2022年11月にミネアポリスの自宅で脳卒中を起こし、1週間入院していた。その後、リハビリのためにセントポールのエピスコパル・ホームに到着したとき、彼女は歩くことができなかった。右腕と右手の力が弱くなったため、彼女は自分で食事ができず、言葉もやや不明瞭なままだった。
しかし、3週間にわたる理学療法、作業療法、言語療法で「彼女は順調に回復していました」と夫のイリック・ナサンソンさんは言う。「セラピストたちはとても励ましてくれました」。当時85歳だったナサンソンさんは歩行器を使って歩き始めていた。腕は強くなり、話し方もほぼ正常に戻った。
そして、水曜日の午後、セラピストの一人がネイサンソン夫妻に、メディケアアドバンテージプランがさらなる治療費の負担を拒否したと伝えた。「彼女は金曜日までに私たちの施設を去らなければなりません」とセラピストは申し訳なさそうに言った。
当時 82 歳だったネイサンソン氏は不安と怒りを感じていた。48 時間以内にホーム ケア ヘルパーと機器を手配できるとは思えなかった。さらに、「セラピストや専門家が彼女のケア方針を決定できず、保険会社の指示に従わざるを得ないのはおかしい」と彼は言う。「しかし、どうやらよくあることらしい」
そうです。従来のメディケアでは、サービスを受けるためにいわゆる事前承認が必要になることはめったにありません。しかし、事実上すべてのメディケア アドバンテージ プランでは、特定のサービス、特に化学療法、入院、老人ホームでのケア、在宅医療など高額なサービスをカバーすることに同意する前に、事前承認を求めています。
「メディケア・アドバンテージ・プランに加入していれば、ほとんどの人がいつかはこれに遭遇する」と、非営利の医療政策研究機関KFFのメディケア政策プログラムの副ディレクター、ジーニー・フグレステン・ビニエク氏は言う。数年にわたる急激な増加の後、現在メディケア受給者の半数以上が、民間保険会社が運営するアドバンテージ・プランに加入している。
2021年には、これらの計画は3500万件以上の事前承認申請を受けた。 KFF分析、約200万件、つまり6％の全額または一部を断った。
「プラン側が用いる理論的根拠は、不必要な、無分別な、あるいは無駄な治療を防止したいということだ」と、事前承認に関する苦情を患者と医療提供者の両方から頻繁に聞く非営利団体メディケア擁護センターの副所長、デビッド・リップシュッツ氏は言う。しかし、同氏は、これは「コスト抑制策」でもあると付け加えた。保険会社は、補償範囲を制限することで費用を節約できる。また、保険適用拒否に異議を申し立てる受給者はほとんどいないことも分かっている。たとえ異議を申し立てる権利があっても、申し立てればたいてい勝訴するからだ。
メディケアアドバンテージプランは定額制で、患者1人当たり毎月一定額の公的資金を受け取り、事前承認によって高額なサービスが削減されれば、その資金をさらに多く保有できる。「プランは医療上の決定ではなく、財務上の決定を行っている」とリップシュッツ氏は述べた。（メディケアアドバンテージ お金を貯めたことがない メディケアプログラム用。
こうした批判は何年も前から出回っており、保健福祉省監察総監室の2つの報告書によってさらに強められている。2018年の報告書では、 「広範囲かつ持続的な」問題 事前承認の拒否や医療提供者への支払い拒否に関連するもの。アドバンテージプランでは、患者や医療提供者が異議を申し立てた際に、こうした拒否の 75% が覆されたと指摘した。
2022年、第2回監察総監の報告書では、 拒否された事前承認申請の13％がメディケアの適用ルールを満たしていた そしておそらく従来のメディケアによって承認されていただろう。
KFFの分析によると、その時点で、控訴により覆された事前承認拒否の割合は82パーセントに達しており、その多くは「そもそも拒否されるべきではなかった」可能性が高まっているとビニエク博士は述べた。
しかし、不承認の訴えはわずか11％程度に過ぎない。昨年のKFFの調査では、メディケア受給者の35％が 控訴する法的権利があることを知らなかった7%は、自分にはそのような権利がないと誤解していました。
さらに、控訴手続きは複雑になる可能性があり、すでに健康危機に苦しんでいる人々にとっては負担となる。「保険会社は、人々が控訴しないことを知っているので、より積極的に拒否する可能性があります」とビニエク博士は付け加えた。
拒否に直面した患者は、本来保険でカバーされるべき治療を自費で支払うかもしれない。支払えないと、諦めてしまう人もいる。「人々は受けるべき治療を受けられないのです」とリップシュッツ氏は言う。
監察官の報告書と増加する苦情に対応して、連邦メディケア・メディケイドサービスセンターは、消費者を保護し、事前承認を簡素化するための2つの新しい規則を制定しました。
その他の措置としては、メディケアアドバンテージプランは、 従来のメディケアと同じ「医学的に必要なケア」「CMSは遵守を確実にするために監視を行う」と同局はタイムズ紙への電子メールで述べており、その執行メカニズムには罰金も含まれる。
2026年から、 もう一つの新しいルール この規則はプロセスを迅速化し、保険会社が事前承認要求に応答しなければならない時間を 14 日から 7 日に短縮します (「緊急要求」の場合は 72 時間)。この規則では、保険プランに、要求の数、レビュー時間、拒否、および異議申し立てなどの事前承認情報を Web サイトに掲載することも義務付けます。翌年、プランは新しいデジタル システムを導入して、プランとプロバイダーが事前承認レビューに関する情報をより効率的に共有できるようにする必要があります。
「メディケア・アドバンテージは、私たちに非常に多くのハードルを課します」と、ペンシルバニア州アレンタウンのグッド・シェパード・リハビリテーション・ネットワークの最高医療責任者、サンディープ・シン医師は語った。「医療制度に大きな負担がかかっています。」数年前、彼の組織には、事前承認の要請や異議申し立てを処理する「保険確認スペシャリスト」が 1 人いたが、現在は 3 人を雇用している。
事前承認により入院が遅れているとシン医師は言う。事前承認により患者は集中治療スケジュールのあるグッドシェパードのような専門病院から、治療時間が短く再入院率が高い一般的な介護施設や在宅ケアに誘導されていると同医師は付け加えた。スタッフが患者のケアに費やすべき時間がそがれてしまうのだ。
最近の週末、シン医師は脊髄損傷と脳損傷を負った患者の申し立ての調整と提出に2時間を費やした。グッドシェパードに19日間入院した後、「彼女はかなり回復しましたが、安全に一人で家にいることはできません」とシン医師は語った。しかし、彼女の保険会社は「今すぐ退院させるよう私たちに告げています」。彼は代わりに、事前承認の申し立てが進む間、彼女の入院を延長することに決めた。「残念ながら、費用は私たちが負担しなければなりません」と彼は言った。費用は1日あたり約1,800ドルだ。
メディケアの新しい規則は変化をもたらすだろうか？これまでのところ、グッド・シェパードでは「アドバンテージ・プランからの同じレベルの抵抗が続いている」とシン博士は語った。
メディケア擁護センターのリップシュッツ氏は、「意図があることは明らかだが、これが機能しているかどうかについてはまだ結論が出ていない」と語った。
「結局は執行次第だ」と彼は言う。しかし、彼は研究者から得た一つの教訓を指摘した。それは、控訴することには価値があるということだ。
通常だ。2022年初め、ネイサンソンさんは前立腺がんの診断を受けた。腫瘍専門医は特殊なMRI検査を指示したが、アドバンテージプランでは拒否された。しかし、医師が保険会社に連絡し、何度かやり取りした後、保険会社はスキャン費用を負担することに同意した。ネイサンソンさんは寛解しているが、治療が2～3週間遅れたことにいまだに憤慨している。
しかし、ネイサンソンさんはエピスコパル・ホームズでさらにリハビリを受けるよう訴えたが、保険会社の拒否は覆らなかった。彼女はさらに2日間入院し、夫婦は自己負担で1,000ドルを支払わなければならなかった。夫婦はそれを支払えたことを幸運に思った。
ネイサンソンさんは昨年秋に股関節を骨折し、現在はエピスコパル・ホームズに住んでいる。彼女も、保険会社が医療専門家の意見を無視したことに憤慨している。「もっと長く彼らと一緒にいられたらよかったのに」と彼女は電子メールで述べた。「でも、準備が整う前に家に帰らなければならなかった」
