連邦取引委員会（FTC）と議会は 注意を向ける 薬剤給付管理者（PBM）のビジネス慣行に加えて、雇用主が薬剤給付を管理するための代替手段を提供する企業が次々と登場しています。
市場の約 80% を占める「ビッグ 3」PBM (CVS/Caremark、ExpressScripts、OptumRx) が採用してきた従来のモデルでは、PBM は製薬会社からのリベート (割引) や「スプレッド プライシング」 (PBM が薬局に支払う金額よりも高い薬代を雇用主や保険会社に請求する) など、さまざまな方法で利益を上げてきました。PBM は、収益を増やすために「クローバック」と呼ばれる薬局への手数料請求などの他の戦術も使用してきました。
異なるモデル
しかし、これらの代替 PBM は異なる方法で運営されている。つまり、雇用主に会員 1 人あたり月額の定額料金を請求し、リベートの 100% を雇用主に転嫁する。これは雇用主顧客にとってより有利な取引であると主張している。「当社はビッグ 3 モデルとは明らかに異なります」と、代替 PBM の 1 つである Rightway Health の CEO、ジョーダン フェルドマン氏は、広報担当者同席の電話インタビューで述べた。「当社はリベートを保持せず、スプレッド プライシングも使用せず、メール オーダーや専門施設も所有していません。当社は会員 1 人あたり月額の管理料金を請求するだけで、会員の面倒を見ることができ、基本顧客との財務上の不一致が生じないようにしています。」
フェルドマン氏によると、このモデルでは薬局との関係は異なる。「ライトウェイはネットワーク内に6万8000軒の小売薬局を抱えているが、処方薬の取り扱い以外、薬局との金銭的な関係はない。こうした関係から利益を得ることはない」
しかし、ヘルスケアコンサルティング会社アバレアのプリンシパル、クレイ・キーン氏によると、ビッグスリーの状況は今や変わりつつあるという。例えば、スプレッドプライシングは「もうしばらく前からなくなっている」と、広報担当者同席の電話インタビューでキーン氏は語った。「雇用者団体や健康保険組合は、そのことに気付いた」
さらに、ここ数年で「雇用主がPBMが必ずしも全額のリベートを渡すわけではないことに気付き、彼らは『いや、あなたが集めたリベートの100％を私たちは受け取りたい』と言った」とキーン氏は語った。これに対抗するため、ビッグスリーは 第三者組織を設立 例えば、CVS の Zinc Health では、第三者が「雇用主に代わってリベートを徴収」しているため、取引は雇用主にとってより不透明になっています。
業界にとって良いことでしょうか?
これらの代替PBMモデルは業界にとって良いものでしょうか？ 製薬業界の独立アナリストであるマーシャ・サイモン博士は、その通りだと述べています。「大手保険会社や薬局との共同所有による利益相反のない代替企業が必要なのは明らかです」と彼女は電子メールで述べています。 メドページトゥデイ「これらの企業が互いに独立し、交渉した価格が患者にとって透明になるまで、例えばPBMサービスの料金を交渉した価格から切り離すといった議会の取り組みは、長期的には成功しないだろう。なぜなら、関係者は新しいルールを覆す新しい方法を見つけるだろうからだ。」
「短期的には、議会はPBMに対する保留中の透明性規則を他の仲介業者に適用すべきだ。特に、自家保険の雇用主や組合のプランの医療給付を管理する大手保険会社である第三者管理者（TPA）などだ」とサイモン氏は述べた。「これらのTPAは通常、大手3社のPBMの所有者であるか、それらの下請け業者である」
州リウマチ学会連合のアドボカシーおよび政府関係担当副会長であるマデライン・フェルドマン医学博士（ジョーダン・フェルドマンとは無関係）は、ビッグ スリーに代わる選択肢を持つことは良い考えだと同意した。「ビッグ スリーが持っている透明性はどんなものでもより良いです。なぜなら、それはまさにモグラ叩きのようなものだからです。雇用主に 1 つのことが伝えられるとすぐに、お金はどこか別の場所に移されます」と彼女は電話インタビューで述べた。「3 つの PBM はすべて、雇用主がまったく知らない利益センターを持っています。私は、代わりの PBM がそのようなゲームに参加しないことを望みます。」
しかし、彼女は「PBMが医薬品の価格設定の検討や適切な価格設定に関して知識を持っていない場合、雇用主の忠実義務違反につながる可能性のあることはまだたくさんある」と付け加えた。彼女は、金融サービス会社ウェルズ・ファーゴの従業員が 最近会社を訴えた 従業員らは処方薬の費用処理が不十分だと主張した。
さらなる規制が検討されている
PBMは最近、議会でも大きな注目を集めている。FTCは、PBMが親会社が所有する薬局に対して、独立系や他の薬局に比べて過剰な支払いをしていることが多いという報告書を発表し、同機関は 訴訟を検討中 PBM の慣行を厳しく監視する。一方、議会は PBM をより厳しく規制する法案を検討している。
例えば、 薬局給付管理者改革法 この法案は、PBM に対し、製薬会社が資金提供する処方薬の自己負担額、報告期間中にプランで請求された対象薬剤のリスト、および処方薬に対する健康保険の純支出額など、特定の要素について、勤務先の健康保険プランに毎年報告することを義務付けるものです。また、この法案はスプレッド プライシングを禁止し、PBM に対し、製薬会社から受け取ったすべてのリベート、手数料、代替割引、およびその他の報酬をプラン スポンサーに渡すことを義務付けています。
こうした措置だけでは不十分かもしれないとマデレーン・フェルドマン氏は言う。「議会の権力者たちに、私たちに真の透明性を与える力があるかどうかはわかりません」とフェルドマン氏は言う。「すでに3年前に、 [the PBMs] こうしたことが起きていること、透明性が自分たちに迫っていることを知っていたため、彼らは資金を海外に隠し始めました。彼らはリベートを手数料として再分類し始めました…手数料は顧客に返還されず、PBM によって保持されました…透明性が、必要なところ、つまりメーカーと PBM 間の契約にまで行き渡るかどうかはわかりません。」
しかし、キーン氏は、規制強化が必ずしも解決策になるとは考えていない。「私の見方では、PBM はかなり厳しく規制されている」と同氏は述べた。確かに、PBM のリベートに関するビジネス慣行はもっと詳しく調べる価値があるかもしれないが、「PBM は政府資金で運営されているわけではなく、営利企業です。利益を上げる必要がありますし、利益を上げるべきです…」 [The question] 公正な利益とは何なのか、そして消費者にとってのコストはいくらなのか？」
PBMの業界団体である製薬ケアマネジメント協会は、この記事に関するコメントの要請に対し、記事掲載時までに返答しなかった。