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業績監査手順の一環として、監査機関と苦情委員会は、X 線レポートなしで歯周炎の治療が行われた場合のガイドライン違反を定期的に特定します。最近、SG Marburg 判例も同様です (2024 年 6 月 12 日の判決 – S 12 KA 218/23)。このようなポリシー違反があった場合は、賠償請求が発生します。 X線画像が6か月以上経過している場合もガイドライン違反とみなします（治療ガイドラインaF）。
しかし、この見方は本当に正しいのでしょうか？
G-BA が契約上の歯科治療に関するガイドラインを発行する法的権限は、SGB V 第 92 条第 1 文第 2 条および第 2 条に基づいて与えられます。これらのガイドラインは契約全体の一部となります (SGB V 第 92 条第 8 条)。契約上の規制と G-BA ガイドラインの拘束力は、それぞれの KZV の対応する法的規制によって確立され、KZV は発行する義務があります (SGB V の第 81 条第 3 項第 2 号)。さらに、契約条項の拘束力は、SGB V の第 95 条第 3 項第 3 文からも生じます。したがって、G-BA ガイドラインは、KZV とそのメンバーに対して拘束力を持ちます。
どのポリシーが適用されますか?
監査の対象となる四半期によって、どのガイドラインが監査の基礎となるかが決まります。 2021年6月30日までは、2006年6月18日付けの治療ガイドラインのみが存在していた。 2021 年 7 月 1 日、G-BA も PAR ガイドラインを発行しました。これは、2021 年 6 月 30 日までのすべての四半期では、治療ガイドラインが監査の基礎となる一方、2021 年第 3 四半期からは、治療ガイドラインに加えて PAR ガイドラインも適用されることを意味します。
II/2021 までの監査対象四半期には具体的に何が適用されますか?
これらの四半期の評価の基礎となるのが治療ガイドラインです。セクション A、B、C に分かれています。セクション B では契約上の歯科治療について説明し、7 つのサブセクションに分かれています。サブセクション II。 「X 線診断」は、サブセクション V.「歯周病の体系的な治療（標準治療）」に先行します。システムの都合上、第 II 項は後続のすべてのサブセクションに準用されます。ただし、ガイドライン違反を評価する場合、共同検査施設と裁判所は第 V 項第 2 項の規定のみに依存します。第 2 歯周状態に関する既往歴と診断 治療の基礎は、既往歴、臨床所見 (歯周状態)、および X 線です。
… X 線所見には、最新 (通常は 6 か月以内) の評価可能な X 線写真が必要です。 …
彼らは、規格の文言によれば、常に X 線撮影を行わなければならないという結論に達しました。彼らの意見では、X線写真がなければガイドラインに違反しているということになります。
しかし、評価を行う際には、第 2 項の規定は完全に無視されます。
サブセクション II。 X 線診断は次のように明確に規制されています。 No. 1 臨床検査が不十分な場合、または特定の治療段階で X 線検査が必要な場合、X 線検査は契約上の歯科治療の一部です。 No.2 X線検査は、歯科上の理由で必要な場合にのみ実施できます。 … いいえ 3 X 線検査の前に、X 線検査による健康上の利点が放射線リスクを上回るかどうかを常に考慮する必要があります。 … … No. 5 X 線検査には X 線規制が適用されます。
X 線検査は臨床検査を補完するか、個別の治療ステップで実行されます。この時点で、基準設定者は、X線条例（現在の放射線防護条例）の要件は遵守されなければならず、歯科医は正当な指摘を提供する義務を免除されないことを明確に述べています。
一部の人々は、基準設定者が第 V 条の規制によって歯科医に対して正当な指摘を行っているとの意見を持っています。もし第 V 条の規制をこのように理解するならば、この時点での指令は連邦法に違反し、したがって違法となるでしょう。放射線防護法 (StrlSchG) の第 83 条第 3 項によれば、歯科医は個別のケースごとに正当な指示を提供する必要があります。
この結果、歯科医師は、X 線検査なしで診断または治療を実行できる場合には、X 線検査を行うことができません。
したがって、サブセクション II の要件を考慮すると、サブセクション V. No. 2 は、「治療の基礎は、既往歴、臨床所見 (歯周状態) および X 線写真であるが、これらが対応する適応症の検査後に撮影されたものであることを条件とする。」という意味であると理解されなければなりません。
したがって、正当な理由がなく、その理由が文書化されていたために X 線画像が撮影されなかった場合、ガイドラインには違反しません。 X 線画像が利用可能な場合、治療ガイドライン (aF) によれば、通常は 6 か月以内である必要があります。
古い X 線画像を提出すると、検査機関や裁判所もガイドライン違反とみなし、繰り返し賠償請求につながります。その際、彼らは、BSGが1993年に特定の条件下でガイドラインからの逸脱をすでに認めていたことを考慮していなかった（BSG、1993年6月16日判決 – 14a RKa 4/92、判例25項より引用）。つまり、たとえば、その指令が現在の医学知識の現状に対応しなくなった場合です。
G-BA による PAR ガイドラインの採用により、X 線撮影の期間が 12 か月に延長されたことを考慮すると、このようなケースが存在する可能性があります。裏付けとなる理由では、「歯周炎はゆっくりと進行する病気であるため、以前の 6 か月という制限からの変更である 12 か月という制限は、記録を最新の状態にするのに十分です（Needleman 2018）」と述べられています。この医学的知識は、新しい PAR ガイドラインが発行される前からすでに有効でした。つまり、PAR ガイドラインが発行される前であっても、古い X 線画像の提出が自動的にガイドライン違反となることがあってはなりません。
これは、X 線画像の欠如や古い X 線画像の提示は、必ずしもガイドライン違反の所見を構成するものではないことを意味します。
III/2021 以降の四半期には何が適用されますか?
2021 年 7 月 1 日に PAR ガイドラインが発行された後も、上記は適用されます。 X 線診断に関する治療ガイドラインの第 II 項の規定は変更されません。
治療ガイドラインのサブセクション V の規定は、PAR ガイドラインに組み込まれています。これには次のように記載されています： § 3 既往歴、所見、診断および文書化（歯周病の状態） (1) 治療の基礎は一般的および歯周炎特有の既往歴であり、臨床所見は、正当化される適応に応じて、X 線および X 線所見、診断および契約上の歯科文書によって補足される。 (4) X 線所見には、最新 (通常は 12 か月以内) の評価可能な X 線写真が必要です。 X 線所見には、X 線骨損失および骨損失に関する情報 (%/年齢) が含まれます。
パラグラフ 1 は、治療指令 (および放射線防護法) のサブセクション II の要件を取り上げています。その後、正当化される適応症に応じて、治療は「…X線写真とX線所見によって補足されます…」となります。その後、各 PAR 治療の前に、X 線画像を撮影するかどうかを慎重に決定する必要があります。歯科医が臨床所見が治療の十分な根拠を提供すると判断した場合、X 線写真は撮影されない場合があります。結果として、この場合はガイドライン違反ではありません。歯科医はこの決定を文書化する必要があります。
結論
要約すると、次のことが言えます。X 線検査は医学的に適応されなければなりません。この決定は治療を担当する歯科医によってのみ行われます。臨床所見が十分であれば、X 線検査は必要ありません。この発見は慎重に文書化する必要があります。歯科医は、6 か月以上前の X 線画像を使用して診断を行うこともできます。なぜなら、歯周炎はゆっくりと進行する病気であることが医学的に認められているからです。この科学的知識は、後に G-BA がこれらの発見を新しいガイドラインに組み込んだとしても、治療ガイドライン (aF) を解釈する際に考慮されなければなりません。
人へ
ダニエラ・シュナイダー弁護士が登場 契約（歯科）医療法を中心とした医療法 主に医師、歯科医、医療センターを専門とし、アドバイスを提供します。 20 年以上の専門的な経験を持つ彼女は、特に医療分野におけるライセンス、手数料、専門法手続きに重点を置いています。
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