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2025-01-27 09:49:00
導入
左心室機能不全は、圧力負荷の増加と左心室リモデリングによる大動脈弁狭窄症（AS）で一般的でした。左室駆出率（LVEF）の低下は、保存療法または外科的治療を受けた重度 AS 患者の予後不良と関連していました。1 現在のガイドラインでは、重度の AS および LVEF が 50% 未満の患者が大動脈弁置換術のクラス I 適応と定義されており、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は手術リスクの高い重度の狭窄患者に対する術式として確立されています。2 以前の研究では、LVEFが低下した患者においてTAVR後に左心室収縮機能が改善することが示されています。3、4 大動脈弁置換後のLVEFの低下は臨床現場でも見られました。5 TAVR によって治療された AS 患者における LVEF の役割は矛盾していました。6～10 ベースラインでのさまざまな LVEF における TAVR 後の LVEF の変化に関するデータは限られていました。 TAVR 後の LVEF 低下が転帰に与える影響は明らかではありません。そこで本研究では、TAVR後の急性LVEF低下とその予測因子に焦点を当て、急性LVEF低下が生存に及ぼす影響を検討した。
材料と方法
2016年1月から2022年5月までに当院でTAVRを受けた全患者のデータを分析した。ベースラインまたは退院時LVEFでデータが欠落していた患者は研究から除外された。私たちは、機関登録データベースに将来にわたって収集されたデータを遡及的に分析しました。すべての患者は重度の症候性大動脈弁狭窄症を患っており、心臓外科医、心臓介入専門医、麻酔科医で構成される心臓チームによって手術のリスクが高いとみなされた。患者は処置とデータ収集についてインフォームドコンセントを与えました。この研究は、広東省人民病院の研究倫理委員会によって承認されました（番号 GDREC2019384H）。このレジストリについては、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。私たちの研究はヘルシンキ宣言に準拠しました。
統計分析
カテゴリ変数は数値とパーセンテージとして表示され、カイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して比較されました。連続変数は、平均値 ± SD または中央値 (四分位範囲) として表されます。連続変数は、その分布に基づいて一元配置分散分析またはクラスカル・ワリス検定を使用して比較されました。単変数および多変数ロジスティック回帰モデルを使用して、LVEF の悪化に関連する要因を評価しました。オッズ比 (OR) と 95% 信頼区間 (CI) が報告されました。累積発生率はカプランマイヤー法によって推定され、差異はログランク検定を使用して評価されました。多変量 Cox 比例回帰分析を使用して、LVEF の悪化と全死因死亡率の関連性を評価しました。ハザード比 (HR) と 95% CI が報告されました。すべての検定は両側検定でした。 0.05 未満の p 値は有意であるとみなされました。
結果
TAVRによって治療された重度AS患者計439人が最終解析に含まれた。 LVEFが悪化した患者は112人（25.5％）であり、LVEFが悪化していなかった患者は381人（74.5％）であった。人口全体のベースラインの人口統計と臨床的特徴、およびΔEFに基づく臨床的特徴は、以下に示されています。 表1。平均年齢は72.5±7歳で、190人の患者(43.3%)が女性であった。コホート全体において、胸部外科医協会の予測死亡リスクスコア（STSスコア）の中央値は2.45%（IQR：1.50～4.39）でした。ベースライン患者の特徴は、LVEFが悪化した患者では以前の心臓弁手術の有病率が高かったことを除いて、LVEFが悪化した群と悪化していない群間で概して類似していた。 LVEFが悪化した患者は、LVEFが悪化していない患者よりもNT-pro BNPレベルが低いように見えましたが、統計的に有意な差には達しませんでした(P = 0.058) (表1）。この処置の特徴は、LVEFの悪化があるグループとないグループで同様でした（表1）。手術前はLVEFが有意に大きかった [64% (IQR 55.8–70%) vs 59% (IQR 40.1–65%); P P = 0.006) in the group with worsened LVEF than in the group without worsened LVEF, while moderate or severe aortic regurgitation and mitral regurgitation, mean gradient and peak velocity were not significantly different between the two groups (Table 2).
Table 1 Baseline Demographical and Clinical Characteristics of the Overall Population and According to Change of Left Ventricular Ejection Fraction
Table 2 Echocardiographic Parameters at Baseline, Discharge and 1 month After Procedure
Before discharge, the median LVEF was significantly lower in the group with worsened LVEF than in the group without worsened LVEF (53 vs 61%, PPPTable 2). Univariate regression analysis showed that prior cardiac valve surgery and higher baseline LVEF were associated with LVEF worsened. However, after multivariate regression analysis, only higher baseline LVEF was independent predictors for LVEF worsening after TAVR (OR:1.06, 95% CI:1.04–1.08; PTable 3).
Table 3 Association of Pre-Operation Characteristics with LVEF Declination
The distribution of different group of LVEF before TAVR is shown in Figure 1. About 81% of patients in group of worsened LVEF have a LVEF≥ 50%, while only 60% patients in group without worsened LVEF. The distribution of LVEF before procedure was significant between two groups (P Figure 2. LVEF regression in patients with worsened LVEF is still worse than LVEF at baseline. LVEF in patients without worsened LVEF remained stable at one month compared with baseline LVEF. There was no significant difference in LVEF at one month between the group with worsened LVEF and the group without worsened LVEF [61(IQR:51–66) vs 63(IQR:52–68), P = 0.073]。
図1 TAVR 前の LVEF の異なるグループの分布。
図2 LVEF に従った LVEF の経時変化。
表4 30日間および追跡調査の臨床結果
図3 TAVR後のLVEFの変化に関するカプラン・マイヤー曲線。
議論
AS 患者の TAVR 後の予後に対する LVEF の影響については議論の余地があります。8～10 私たちの知る限り、これは、TAVR後の初期のLVEFの悪化を報告した大規模なサンプルを用いた最初の研究です。 TAVR を受けている患者を対象とした本研究では、25.5% がベースラインから退院までの LVEF ≧ 5% の絶対低下として定義される LVEF の悪化を発症しました。我々の結果は、経心尖部TAVRを受けた重度AS患者122名を対象とした比較的小規模な後ろ向き研究と一致しており、そのうち22％の患者は退院前に5％以上のLVEF低下を示した。5 AS 患者における左心室収縮機能不全は、心室過負荷、LV 肥大、心筋線維症によって引き起こされる可能性があります。13、14 理論的には、TAVR 後の左心室後負荷の減少により、LVEF は早期に改善すると考えられます。 LVEF 低下の原因としては、さまざまなメカニズムが考えられます。拡張前または拡張後、またはガイドワイヤー損傷によって引き起こされる処置中の急性心筋損傷は、心筋機能不全を引き起こす可能性があります。 TAVR 後の急性期では、左心室リモデリングは退院前の LVEF 変化に限定的な影響を及ぼしました。5 TAVR 後の LVEF の変化は、後負荷の減少による心機能の急激な改善と、急性心筋損傷による心機能不全の組み合わせである可能性があります。
制限事項
結論
TAVR 後の LVEF の急性悪化は珍しいことではなく、1 か月後にはベースラインまで回復しました。 LVEF の急性悪化は生存に影響を与えませんでした。 TAVR 後の心エコー検査のルーチンでは、急性の LVEF 変化ではなく、他の指標に焦点を当てる必要があります。
データ共有に関する声明
謝辞
この研究は、1.中山社会福祉科学技術計画プロジェクト (No.2022B1088) 0.2 の資金提供を受けました。広州臨床主要技術プロジェクト (No.2023FTJCZ0017) 3. 中国広州科学技術プログラム (No.2023B03J1256)。 4. 広東省心血管疾患臨床研究センター (No.2020B1111170011) 0.5。広東省冠状動脈性心疾患予防重点研究所（No.Y0120220151）。 6. 中国国家自然科学財団 (助成金番号 82100382)。
著者の寄稿
開示
著者らは、利益相反が存在しないことを宣言します。
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