HMO から AI 支援請求管理へ パート 1 – ヘルスケア ブログ

ジェフ・ゴールドスミス著

米国の医療費の支払いは、公共プログラムと雇用主の両方が医療費の上昇を抑えようとする中で、過去50年間にわたって数十年にわたって大幅に進化してきました。米国のマネージドケアは、この間に 3 つの異なる段階を経ました。医師および病院主導の HMO から PPO、ACO などの仮想ネットワークを介した「シャドウ」キャピテーション、そしてインテリジェント エージェント (AI) が使用する機械管理の支払いシステムに至るまでです。機械学習は医療費の流れを管理しています。このシリーズでは、マネージドケアの進化を 3 つのフェーズで探っていきます。

フェーズ I – 健康維持組織とリスクキャピテーションの委任

1965 年にメディケアが可決されて以来、二桁の医療費インフレが長期にわたって続いたことに対応して、ニクソン政権は大胆な医療政策イニシアチブを開始しました。 1973 年の HMO 法 – 医療費を抑えようとする。ニクソン政権は、テッド・ケネディ上院議員や他の民主党議員の支持を受けて、この法律を単一支払者制度の下での医療提供の国営化に代わるものとすることを意図していた。

この法案の目標は、米国の医療金融を、リスクを伴う組織に再構築することでした。 カイザー財団健康 プラン – 1940 年代に設立され、太平洋岸を拠点とした成功したグループ モデルの「前払い」医療プラン。これらの計画は、定められた加入者集団に対する固定支払いを受け入れて管理し、インフレ的で期限のないサービス支払いシステムとして認識されていたものの代替手段を提供することになります。さまざまな形で、これはその後 50 年間にわたって「進歩的な」医療政策の中心的な目標となってきました。

1973 年の HMO 法では、HMO に対して連邦政府の創業融資と補助金が提供され、その多くは地域ベースの医療機関と複数の病院システムに充てられました。また、雇用主にはブルークロス保険や賠償保険の代替としてHMOを提供するよう強制された。いくつかのHMOは給与で医師を直接雇用するか（グループ医療協同組合のようなスタッフモデル）、または関連する医師グループ（カイザーのパーマネンテ・メディカル・グループなど）と独占的に契約を結んでいたが、より多くのHMOは特別目的の医師にキャピテッド・リスクを委任している。ネットワーク – Independent Practice Association (IPA) – の医師は民間の医療行為を続けています。

によれば、1996 年までに Kaiser/HRET 従業員福利厚生調査HMOは雇用者市場の31%（従業員と扶養家族約1億6,000万人）をカバーしており、連邦政府はメディケアプログラムをHMOの適用範囲に開放する実験を開始していた。米国のGDPに占める医療支出の割合は、クリントンの医療改革論争前後の1990年代半ばに横ばいになるまで、その後15年間積極的に増加し続けたため、HMOの成長が米国の医療支出全体に与える影響は依然として不透明である。

1990 年代後半、HMO 運動は 2 つの理由で停止しました。

一つは政治的なものでした バックラッシュ自分で選んだのではなく、単に雇用主によって HMO に割り当てられただけの労働者とその家族からです。この一方的な割り当ては、運動の組織原則として消費者の選択を擁護したポール・エルウッドのようなHMO支持者の基本原則に違反した。

そのように割り当てられた従業員とその家族は、限られた医療提供者のパネル（かかりつけ医が含まれる場合も含まれない場合もある）と、治療に対する医療上の必要性基準（例えば、治療後の48時間の入院など）の機械的適用の両方によって、ケアへのアクセスが狭められていることに気づきました。定期的な産科出産。家族の健康管理において極めて重要な役割を担っており、自分たちの政治的影響力にますます自信を深めていた女性たちは、激しく行動した。

HMO運動の鎮圧に貢献したもう一つの政治的勢力は、医師コミュニティ、特に専門医からの怒りの反発であった。彼らは、事前の認可や医療上の必要性の審査による職業上の自由の侵害と、参加するために料金を減額するという圧力に激しく憤慨していた。 HMO ネットワーク内。 HMO に対する同時に大きな財政的打撃となったのは、1998 年の均衡予算法による医療保険のメディケア支払い率の大幅な下方調整でした。

2014 年までに、商業市場全体に占める HMO のシェアはわずか 13% にまで縮小し、ピーク時の半分よりはるかに下回りました。これらは、交渉された料金と請求審査システムの下で運営されている地域の医師と病院の広範なネットワークである優先医療提供者組織に取って代わられました。 HMO への登録は、メディケイドおよびメディケアのもとで公的資金を提供される患者にますます傾いています。

リスクを委任されたプライマリケア医師の頭数削減 3分の2に縮小した 1996 年から 2013 年にかけて、被保険者に占める HMO の割合が縮小しました。 HMO 業界が全国的に縮小する一方で、カイザー氏はその登録者数がほぼ 1,300 万人に増加し、太平洋岸では優勢ですが、その他の地域では無視できるほどの存在感を示しました。

ユナイテッド・ヘルスケアは終わった 取得する マネージドケアの反発を受けて多くのHMO（オックスフォード・ヘルスケア、シエラ・ヘルスケア、METRA、パシフィケアなど）だけでなく、それらのHMOからのリスク委任を受け入れたリスクを負う医師グループ（ケルシー・シーボルド、ヘルスケア・パートナーズ）も同様である。 、Atrius、Reliant など）、今日では Optum Health のバックボーンを形成しています。ほとんどの Optum Health での頭頭支払い （2024年には約240億ドル）は、ユナイテッド航空以外の医療プランからもたらされています。

私たちの 2 番目のエッセイでは、マネージド ケア開発の第 2 段階、つまり PPO の優位性と、2010 年の医療費負担適正化法以降の「価値に基づくケア」の台頭に焦点を当てます。

Jeff Goldsmith はベテランのヘルスケア未来学者であり、Health Futures Inc の社長であり、THCB の常連寄稿者でもあります。これは彼の由来です 個人的なサブスタック