2025 年 11 月 14 日、メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、新しい ガイダンス の条項をどのように実装するかについての新たな詳細が記載されています。 HR1 —「One Big Beautiful Bill Act」としても知られる予算調整法 — は、州がメディケイド費用の一部を賄うために医療提供者税を使用することを制限します。各州はメディケイドプログラムを支援するために、医療提供者税で得た収入を他の州の収入で完全に置き換えることはできないと予想されるため、メディケイドの資格、給付金、医療提供者への支払いを大幅に削減する必要があり、その結果、連邦メディケイド支出も削減されることになる。議会予算局の費用による 見積もり、これらのプロバイダー税規定により、連邦メディケイド支出総額は 10 年間で 2,257 億ドル削減され、 増加 無保険者の数は2034年までに120万人増加する。
ほぼすべて 州 病院、老人ホーム、メディケイド管理のケアプラン、その他の提供者に対する税金と評価を利用して、メディケイド費用の一部を賄う収入を増やしています。プロバイダー税は 3 つの連邦要件に準拠する必要があります。それは、一律かつ広範なものでなければならず、納税者を無害にすることはできません。以前の法律では、税金が患者の純収入の 6% を超えなければ、セーフハーバーの下で「無害の保持」要件を満たすことができました。
人事 1 の包括的な分析で説明したように、予算調整法には 3 つのプロバイダー税制限が含まれています。
- 施行日（2025 年 7 月 4 日時点）から、すべての州が新たなプロバイダー税や既存のプロバイダー税の引き上げを通じて追加の州歳入を増やすことを禁止します。 これは、州が病院や老人ホームなどの特定の医療提供者にのみ税金を適用し、中間医療施設、救急車、管理されたケアプランには適用していない場合でも、州は既存の税金に制限されることを意味します。また、プロバイダー税の額がセーフハーバーの上限を下回っている場合でも、現在の額に制限されます。その結果、各州はメディケイドプログラムの改善に資金を提供するための追加歳入を調達したり、景気後退や不況時も含めて予算不足を回避したりすることができなくなる。さらに、HR 1 で許可されなくなったプロバイダー税からの収入を置き換えるために、新規または増額されたプロバイダー税を使用することはできなくなります (後述)。
- 制定日（2025 年 7 月 4 日時点）から既存の「一律免除」プロバイダー税を禁止します。 各州は、免除を取得することで、プロバイダー税の連邦統一要件に従うことができます。税に関連する免除について連邦政府の承認を受けるには、その税が数学的テストを満たすことで証明できる「一般的に再分配的」である必要があります。 （各州は、免除によって広範な要件に従うこともできます。）その数学的テストを残しつつ、HR 1 はいかなる税金も再分配とみなされることを禁止しているため、メディケイド収入が少ない、またはメディケイド患者が少ない医療提供者および管理医療機関には実質的に低い料金を課し、メディケイド収入が多い、またはメディケイド患者が多い医療提供者にはより高い料金を事実上課す場合には許容されます。この禁止は主に管理医療機関に対する特定の税金を対象としているが、病院を含む他の医療提供者に対する税金にも影響を与える可能性がある。この規定に基づき、保健福祉長官は影響を受ける州に最長 3 会計年度の移行期間を設けることができるが、そうすることは必須ではない。
- ほとんどのプロバイダー税の許容範囲が縮小されますが、拡張州のみに限定されます (2027 年 10 月 1 日以降)。 HR1に基づき、メディケイド拡大を採用した州では、現在のセーフハーバー基準値6％が2028年度に5.5％、2029年に5％、2030年に4.5％、2031年に4％、そして2032年度以降には3.5％に引き下げられる。より低い基準値は、知的障害のある人向けの老人ホームと中間ケア施設を除く、病院を含むすべての医療提供者タイプに対する既存の税金と評価に適用されます。その結果、拡大州は既存の医療提供者税の規模を縮小する必要があり、時間の経過とともにメディケイドの財源として利用できる歳入が大幅に減少することになる。各州は所得税や消費税など他の税金を引き上げたり、幼稚園から高校までの教育など予算の他の部分を削減したり、あるいは可能性の方がはるかに高いが、メディケイド制度を大幅に削減したりする必要があるだろう。さらに、これらの削減の対象となる病院に対する既存の税金の一部は、特にメディケイド拡大の財源として使用されました。したがって、これらの拡大州は、今後メディケイド拡大への資金提供を継続できなくなるという特別なリスクにさらされることになる。
このガイダンスには、CMS がこれらのプロバイダー税制限の一部をどのように実装するかに関するいくつかの新しい情報が含まれています。
- 既存のプロバイダー税の構成要素を明確にする。 HR 1 では、既存の税がすでに制定され課されている場合、新規税や増税の禁止の対象にはなりません。 CMS によると、州 (または地方自治体) が 2025 年 7 月 4 日の時点でそのような税を認可するために必要な立法手続き全体を完了した場合、その税は制定されたものとみなされます。2025 年 7 月 4 日以降の税の調整は、たとえ遡及的に適用される場合でも、既存の税の一部としてカウントされません。税が「実際に実施され」、2025 年 7 月 4 日の時点で州 (または地方自治体) がその税から「積極的に歳入を徴収していた」場合、その税は課されたとみなされます。(CMS はまた、州が日常的な徴収や商慣行に合わせて遅れたスケジュールで徴収する場合でも、その税は 2025 年 7 月 4 日の時点では一般的に適用されていたもののまだ徴収されていない場合、それでも「課せられた」要件を満たしていると考えられると指摘しています。)統一性または広範な要件がある場合、その日の時点で免除が保留中または提出されている税金は既存の税として分類されないため、かかる免除は 2025 年 7 月 4 日までに CMS によって承認されている必要があります。多くの州がHR 1の制定直前にプロバイダー税の増税を制定したと我々は理解している。課せられた税の構成要素に関するガイダンスの明確化（税は2025年7月4日の時点で積極的に徴収されている必要がある）により、これらの直前の変更がHR 1の制定時点で実施されていないとみなされる場合、これらのプロバイダー税の増税の一部がHR 1に基づいて禁止される可能性がある。これは、施行日の時点でまだ CMS によって承認されていなかった一律または広範囲の免除を必要とするプロバイダー税の引き上げを土壇場で制定した州にも当てはまります。
- プロバイダーの種類に基づいて、禁止されている一律免除税の移行期間を設定します。 CMS は、禁止されているすべての一律免除税に対して一定の移行期間を設ける予定ですが、かかる移行期間の長さは税金の対象となるプロバイダーの種類によって異なることを示しています。マネージドケア組織に対する禁止されている税金については、移行期間は州の現会計年度末 (2026 暦年に終了) までとなります。病院を含む他のすべての医療提供者に対する禁止されている税金については、移行期間は 2028 暦年に終了する州の会計年度の終わりまで、遅くとも 2028 年 10 月 1 日までとなります。ほとんどの州では、会計年度は 6 月 30 日に終了します。これにより、影響を受けるすべての州はより多くの時間を与えられ、管理医療機関の税からの収入を来年までメディケイドプログラムを支援するために使い続けることができます（他の禁止されている税金についてはさらに数年間）。前述したように、HR 1 では最長 3 年間の移行期間が認められていましたが、CMS が移行期間を設ける必要はまったくありませんでした。
- 一律免除税が禁止されている州は、新規税や増税の禁止に違反することなく、それらの税を修正できる可能性があることを明確にします。 HR 1 は、現在禁止されている一律免除税による減収を補うために、各州が新たな税を課したり、他の既存の税を増額したりすることを明確に禁じています。しかし、CMSはガイダンスの中で、移行期間中、各州はメディケイド収入の高低や患者数に基づく差額税率を排除する方法で禁止税を調整し、新規税や増額税の禁止に違反することなく特定の一律免除税に対するHR1の禁止事項を満たすことができる可能性があることを示唆しているようだ。もちろん、そのような調整が政治的に実行可能でない場合、これは意味がないかもしれません。メディケイド収入が少なく、メディケイド患者も少ない管理医療機関や医療提供者は、メディケイドに対する財政支援の拡大から得られる恩恵が少なく、他の計画や医療提供者に比べてそのような調整によって回避できる程度は低いメディケイド削減による損害を受けるため、その医療機関や医療提供者は納税額の増加を要求されることになる。一般に、メディケイドへの依存度が低い医療提供者の反対は、HR 1 の制定前に、すべての州がすべての医療提供者のタイプに医療提供者税を課し、税率を最大セーフハーバー閾値に設定しなかった理由です (また、ある州、アラスカ州が医療提供者税を導入しなかったのも理由です)。
- CMS が引き続き進めて、均一性免除税に関連する規則案を最終決定することを示唆。 CMSはガイダンスの中で、一律免除税に関連する「最終政策」は最終規制の「内容に依存する」と述べている。 HR 1 の特定の均一性免除プロバイダー税の禁止は、提案されている要件と似ていますが、同一ではありません。 ルール 2025 年 5 月 12 日に発行されたメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) からの規定です。ある意味、この規則を最終決定することで、州の柔軟性がさらに高まることになります。例えば、提案された規則の前文は、地域で重要な役割を果たしている単独の地域病院や地方の病院を除外したり、差別的な税制措置を導入したりするなど、一部の既存の一律免除税は引き続き許容されると述べた。この種のプロバイダーの例外は HR 1 には含まれておらず、新しいガイダンスにも記載されていません。一方、CMSは規則案の前文で、規則案の禁止事項は少なくとも7つの州の少なくとも8つの税（マネージド・ケア・プランに対する7税と病院に対する1税）に適用されると示唆した。 （これらの州は、カリフォルニア、イリノイ、マサチューセッツ、ミシガン、ニューヨーク、オハイオ、ウェストバージニアであり、いずれも拡大州であると私たちは理解しています。）しかし、HR 1 の一律免除税の禁止は非常に広範であり、さらに多くの州と税金が関係する可能性があります。 HR 1 の制定により、HR 1 の禁止が追加のプロバイダー税により明確に適用されることが最終規則で明確になる可能性があります。また、州が他の既存の一律免除税から歳入を増やし続ける能力をさらに制限する他の政策も含まれる可能性がある。
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