無作為化臨床試験は依然として薬の効果を確立するためのゴールドスタンダードであり、米国でほとんどの薬や介入が承認される証拠を生み出しています。
しかし、これらの研究には通常、多数の患者、膨大な量のデータ、徹底的な追跡調査が必要であり、どれも簡単または無料ではありません。その結果、臨床的に重要ではあるが、資金提供している企業に利益をもたらす可能性が低いシナリオについての調査が減少することになる。
したがって、研究者たちは、保険会社からの実世界データを使用して、患者を危機から救うオプションを開発してきました。
「例えば、メーカーは通常、他の製品と並行して評価するのではなく、自社の製品を販売することを目的としているため、製薬会社が治療法の組み合わせをテストするインセンティブはほとんどありません」と同氏は述べた。 セバスチャン・シュネーヴァイス、ハーバード大学医学部の医学および疫学の教授。さらに、妊婦などの一部の患者は倫理的な理由から試験から除外されており、知識にギャップが残っている。
ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の薬剤疫学・薬剤経済部門の責任者も務めるシュネーワイス氏は、「治験を実施したいと考えているが、決して実施できないという具体的なユースケースが存在する。このことを認識する必要がある」と述べた。 「そして同時に、私たちは長期にわたる患者レベルのデータの膨大な山の上に座っていますが、今日証拠に変えるために使用されているのはごく一部だけです。」
この未開発のデータは、糖尿病に対して承認された薬が心臓発作も予防できるかどうか、中年男性を対象に試験された治療法が妊婦にも同様に効果があるかどうかなど、RCTよりもはるかに早く重要な疑問に答えるのに役立つ可能性がある。
シュニーワイス氏とハーバード大学医学部准教授シャーリー・ワン氏は、10年近くにわたり、これらの発見を実用的な証拠に変えることを目標としてきた。
セバスチャン・シュネーヴァイス（左から）、ニルス・クルーガー、シャーリー・ワン。
ナイルズ・シンガー/ハーバード大学職員写真家
RCT-DUPLICATE (見込み長期的保険金請求を使用して複製されたランダム化対照試験: 疫学の技術の適用) の共同ディレクターとして、 彼らは現実世界の証拠を使用する方法を開発しました (RWE) は、日常の臨床治療中に収集されたメディケアやメディケイドからの保険金請求と同様に、医薬品が治験の当初の適応を超えて効果があるかどうかを判断するために使用されます。
「私たちは RCT が大好きです」とワン氏は言いました。「しかし、すべての質問に答えることはできません。」
RWE 研究がいつ、どのように試験を補完できるかを理解するために、チームは RCT の研究デザインを使用して参照試験のデザインを可能な限り厳密にエミュレートします。 「私たちはその結果がどうなるかを予測し、どれだけそれに近づけられるか試しているところです。」とワン氏は語った。
そこから、チームは参照 RCT に対して結果をベンチマークします。エミュレーションによって試験の結果が厳密に再現される場合、これはデータ、設計、および分析のインフラストラクチャが堅牢であり、研究者が元の研究課題を元の試験で扱われなかった母集団や結果に拡大することに自信を持てる可能性があることを示唆しています。
このグループは、既存の RCT の範囲を拡大するだけでなく、臨床現場で日常的に収集されたデータを使用して意味のある結論を導き出すことの有効性を実証し、現実世界の証拠の使用を否定する人々を押し返すことを目指しています。
「もちろん、結果がどうなるかすでに知っているので、その結果が得られるように調整しているのではないかという批判もあります」とワン氏は言う。
この批判に対抗するために、チームはまだデータが発表されていない6件以上の試験をエミュレートし、彼らの手法が未発表の結果をどの程度予測できるかを確認するための分析を実行した。また、このグループは分析を実行する前にプロトコルを公開しているため、人々がその手法を確認できるようになり、既存の結果に合わせて分析を調整する必要がなくなりました。
核となる手法は長年の研究で検証されてきたため、グループはそれらを実践しています。
RCT-DUPLICATEフレームワークに基づいて、ハーバード大学医学部とブリガム・アンド・ウィメンズ病院の講師であるニルス・クルーガー氏は、最近の2つの研究で、セマグルチドやチルゼパチドなどのGLP-1薬がFDAパラメータを超えて心臓血管に利益をもたらすことを示した。
これらの薬は一般に肥満と2型糖尿病の治療薬として承認されているが、クルーガー氏の分析では、その薬が 心不全による入院のリスクが低下した または、プラセボ代替薬と比較して全死因死亡率が 40% 低下します。
この研究はその後、肥満におけるGLP-1医薬品の使用と適応に関する世界保健機関の国際ガイドラインに反映され、最近では米国医師会の2025年の「今年の研究」に選ばれました。
先月発表された別の研究で、クルーガー氏は次のことを示した。 チルゼパチドとセマグルチドは同等の心血管機能を提供します どちらか一方が優れた結果をもたらしたと主張する親会社の相反するプレゼンテーションに反論します。
クルーガー博士は、この研究が、臨床医が日常診療で日常的に見られるより広範でより多様な患者集団においてこれらの薬剤がどのように機能するかをよりよく理解するのに役立つことを望んでいます。
ワン氏は、新たな適応症を特定するだけでなく、これらの研究が臨床上の意思決定をサポートし、介入をカバーする前に説得力のある証拠を必要とする医療技術評価（HTA）や支払者からの償還を正当化できることを期待している。この承認により、より多くの人が効果的な治療法をより早く利用できるようになる可能性がある。
彼女は、古い抗凝血薬よりも有効性が高く、副作用が少ない直接経口抗凝固薬であるDOACを指摘しました。 DOAC は新たな適応症を示すたびに、心房細動や深部静脈血栓症などの症状に苦しむ人々の治療法を改善してきました。しかし、今日の幅広い承認に達するまでには 10 年以上かかりました。
第 XI 因子阻害剤などの新たな抗凝固剤により、血栓を予防しながら出血リスクをさらに軽減できる可能性があるため、ワン氏は再びそれほど長く待つ必要があるのかと疑問を抱いています。
「さらに多くの裁判が完了するまで15年待つべきでしょうか、それとも、より迅速に根拠のある証拠を入手できるのでしょうか?」彼女は尋ねた。 「それは未解決の質問なので、FDAの意見を見て、FDAと協力して現実世界の証拠がRCTをどのように補完できるかを探っていきます。」
ワン氏、シュネーワイス氏、クルーガー氏、そして RCT-DUPLICATE を支える研究者チームにとって、重要なのは、既存のデータを使って今日より多くの命を救うことです。