救急外来に1000回以上行った50代男性…もしかして保険金詐欺？ [어쩌다 세상이]

保険詐欺防止特別措置法では、「保険金詐欺」を保険会社を騙して保険金を受け取る「欺瞞行為」と定義しています。特に「救急外来受診料」特約は、保険会社と加入者との間で紛争が多い。病院での治療が終わった夕方に軽い症状で救急外来を訪れ、保険金を徴収するのは間違いなく問題となる可能性があります。

しかし、時には境界があいまいになることもあります。加入者は「病気だから行った」と言うと、保険会社は「そこまでする必要はなかった」と反論する。彼は病気で行った「患者」なのか、それとも金のために行った「詐欺師」なのか？ 「それが知りたい」というレベルです。捜査機関は何を基準に両者を区別しているのでしょうか？

火災保険会社Aは、50代の顧客Bに対する懲罰を求める嘆願書を警察に提出した。その理由は、Bさんは外来で治療が受けられるにもかかわらず、保険金をだまし取る目的で常習的に救急外来を利用していたからです。

保険会社の主張に耳を傾けると、救急外来への訪問は少し行き過ぎに思えるかもしれません。 B さんは過去 6 年間で 1,000 回以上救急外来を訪れました。ほぼ毎日救急外来に行った月もありました。こうしてBさんが受け取った保険金は5000万ウォン以上だ。

保険会社は、Bさんは時間を柔軟に使える自営業だが、救急外来を訪れるのは病院の外来診療が終わる平日の午後6時から11時の間が多かった、と指摘した。また、救急治療室の記録を見ると、症例のほとんどが体の冷え、咳、頭痛、筋肉痛、便秘など、緊急治療を必要としない軽度の病気だったと指摘した。同時にBさんは、詐欺の意図を持って保険金をだまし取ったと主張した。

しかし、警察の取り調べに対し、Bさんは容疑を全面否認した。 Bさんの主張は保険会社の主張と真逆でした。 Bさんは、自分は線維筋痛症、息切れ、認知症、骨粗鬆症などのいくつかの重篤な病気を患っており、主に息切れと線維筋痛症の症状が悪化した早朝に救急外来を訪れたと反論した。同時に、救急治療室を利用する際、病院の記録に記載されている風邪や便秘などの病気は、主な原因が極度の筋肉痛や呼吸困難である場合にのみ、追加治療として扱われていたという。

ここでちょっと待ってください。

Bさんの主張する線維筋痛症を見てみましょう。 線維筋痛症は一般に慢性疼痛と呼ばれ、3 か月以上続く痛みです。慢性疼痛は患部の違いにより慢性局所痛と慢性全身痛に分けられます。線維筋痛症は、腰を中心に体の上下左右に痛みが生じ、特定の部位を押すと痛みを訴える圧痛点が現れる慢性的な全身性の痛みです。

米国と英国での調査によると、人口の 20 ～ 25% が慢性的な局所的な痛みを抱えており、10 ～ 11% が慢性的な全身的な痛みを抱えています。国内調査でも同様の慢性疼痛患者がいることが報告されている。原因は明確に特定されておらず、遺伝的素因または特定の環境要因への曝露によって発生すると推定されています。

この事件を捜査した捜査機関は「嫌疑なし」としてB氏を送致しないことを決定した。 Bさんに有利でした。

警察は判断の根拠として保険契約の内容を挙げた。 Bさんが加入している保険商品を分析した結果、救急患者に該当しない場合でも、ケガや病気で救急外来を受診し、治療を受ければ保険金が支払われることが判明した。簡単に言うと、「緊急ではない」患者が緊急治療室を利用できることを保証するものでした。

したがって、保険金詐欺を成立させるためには、Bさんが軽症のため救急外来を「利用」したことが適切だったかどうかを問うのではなく、「実際に症状がなかったり、治療自体が必要なかったにもかかわらず」救急外来を訪れたことを証明する必要がある。

警察はBさんの救急室の医療記録をすべて精査した結果、「症状や痛みもなく救急室を訪れ、治療を受けたことを示唆する証拠はなかった」と判断した。また、Bさんは保険金詐欺事件が警察に通報されたことを知った後も、病院の救急外来を受診し、治療を受け続けていたことが確認された。

こうした点を考慮すると、警察はBさんが保険金請求のために無症状や痛みもなく救急外来を訪れたと断定するのは難しいと判断した。

ハン＆ユル法律事務所のハン・セヨン弁護士は、「救急外来受診料特約は通常、『非救急患者』の救急外来利用を対象とする」とし、「通常の外来通院が可能な状況で過度に救急外来を受診すると、保険詐欺と誤解され、捜査機関の捜査を受ける可能性があるため注意が必要だ」と述べた。

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