10年前、娘が「医者に診せてもらえないのに、なぜ健康保険があるの？」と尋ねました。私は 3 日ルールを設けていて、重篤でない症状のほとんどは 72 時間以内に解決するという前提を持っていたため、緊急治療に行くために時間やお金を無駄にする必要はありませんでした。その上、保険料の上昇により、私は控除額の高い健康保険に加入することになりました。
1年以上前、私は下の子を救急病院に連れて行きましたが、その請求は未解決のままです。誤って重い物を指の上に落としてしまい、指が元のサイズの 2 倍に腫れてしまったため、翌日、腫れ、痛み、動きが大きくなったため、私たちは救急治療を受けました。
訪問は短時間でした。フロントデスクの職員は無能だったが、看護師は彼を急いで診察室に連れて行った。医師の検査は徹底的で、骨折や手術が必要になる可能性は低いと判断されたが、確認のために単純X線検査が指示された。
要約すると、かかった時間には 10 分間の医師の診察、10 分間の X 線検査、および 1 時間のチェックインが含まれています。数か月後に請求書が届きました。医師の診察料は 426.07 ドル、単純 X 線検査は施設が 501.38 ドル、放射線科医が 78 ドルでした。 1000ドル以上の請求書はめちゃくちゃ高かったです。数年前に私が受けた外来の腎臓 CT スキャンの費用は 500 ドル未満でした。私のルールにもかかわらず、息子はその 1 月前に同じ救急医を受診しましたが、そのときの診察費用は安く (240.86 ドル)、診察時間は長め (30 分) でした。足首の腫れで同じ救急外来を受診した友人にも、低額の受診費が請求された。
彼らは間違いを犯したのだと思いました。請求書に異議を唱えるためにスタンフォード・ヘルスケアに電話したところ、異議を申し立てることができるのは手続きコードのみであると言われました。そこで担当者は、請求書の各項目に対応する手順コードを教えてくれました。手順コードは指の X 線検査と一致し、訪問コードは複雑さの低い中程度の料金で請求されました。
おそらく、X 線検査コードが誤って請求された可能性があります。確認するために、医療保険会社のエトナに電話して、請求される X 線検査コードの見積もりを取得しました。 1週間後、エトナ社の担当者から電話がかかってきて、私の見積もりを伝えた。パロアルトのスタンフォード・ヘルスケアから請求された指のX線検査コードは、免責金額なしで124.12ドルかかるというものだった。もっと合理的だと私は思いました。彼女には警告がありました。この数字は概算であり、私の請求額はそれよりも高いか低いかもしれません。実際の費用を知っていたので、請求額が見積もりの 2 倍または 4 倍になるのではないかと尋ねたところ、きっぱり「ノー」と答えられました。
私は単純 X 線検査に 124.12 ドルを支払うつもりでした。ここから私の長い上訴プロセスが始まりました。スタンフォード・ヘルスケアの唯一の選択肢は、私の請求書を支払うか、手順コードに異議を唱えることでした。彼らの患者対応、財務カウンセリング、ゲストサービスも同様に役に立たなかった。エトナ社の控訴手続きは、遅かったとはいえ、コードは正しく処理されたとし、「費用や見積もりの正確性は保証できない。この情報は、会員が医師や施設によるサービスの費用を見積もるためにのみ使用するためのものである」と回答した。最後に、スタンフォード大学の理事会が独立した審査員として私にスタンフォード大学の福利厚生の担当者を割り当て、X線検査で142.12ドルと見積もられたエトナとの会話の録音を見つけて私の話を検証してくれました。彼はエトナがその見積もりを尊重することを期待していたが、次のような上司の言葉を引用した。「コスト見積もりはメンバーに料金がいくらになるかについてのアイデアを提供するように設計されていますが、実際には単なる見積もりにすぎません。」コストの透明性は、推定コストの目標ではありません。
ネットワーク外のプロバイダーからの突然の請求に対する連邦政府の保護は存在しますが、保険会社のコスト見積もりと一致しない突然の請求に対しては存在しません。見積もりには実際の費用と何らかの関係があるはずだという確信を持っていたのは、私と話をする意欲のあるエトナの担当者だけでした。自己負担を選択した場合、または健康保険に加入していない場合は、誠実な見積もりを取得する資格があり、見積もりより 400 ドル以上高い請求に対して異議を申し立てることができます。医療保険に加入しており、ネットワーク内の医療機関を受診している場合、見積もりが正確である必要はありません。
実際、控訴を担当するスタンフォード大学の管理者は、価格の不一致に関する私の質問に次のように答えています。「スタンフォード ヘルスケアは、一般的に、他の利用可能なプロバイダー オプションと比較して、ベイエリアで最も高価なプロバイダーです（サービスの請求額は 3 倍から 10 倍にもなる可能性があります）。エトナがあなたに知らせたように、彼らは費用の見積もりを提供していますが、すべてのサービスと使用された特定のサービス タイプ コードを含む実際の支払い請求が提出されるまでは、それは単なる見積もりにすぎません。」
2023年、消費者金融保護局（CFPB）は、500ドル未満の医療費を信用スコアへの影響から除外した。カリフォルニア州など一部の州は２０２５年、医療債務を信用調査機関に報告することを禁止する法案を可決した。前提として、医療債務はしばしば誤りがあったり、論争があったりするため、信用度を測る上で信頼性が非常に低いということです。鶏が自らの鶏舎を監督する医療請求の内外の異議申し立てプロセスに関する私の経験は失敗に終わります。根本的な問題の解決にはならない借金を無視するよう患者に奨励するのではなく、スタンフォード大学のような大規模組織ではなく中小企業に損害を与えるフリーライダー問題を引き起こし、さらに3倍から10倍の倍率で打撃を受けることになります。
息子を救急病院に連れて行ったことを後悔していますか?この経験は、エトナ、スタンフォード・ヘルスケア、スタンフォード病院、スタンフォード大学の各団体が、価値のない推定は許容され、何らかの形で役立つという道徳的に支持しがたい立場を正当化するために、法的な免罪を追求していることを観察する機会を私に与えてくれました。スタンフォード大学の新しいオンライン価格見積りツールは、すべての保険情報が提供された場合に費用の見積りを提供するため、費用の比較はできませんが、精度には注意が必要です。
地域社会に利益をもたらすことを使命とする非営利の病院にとって…保険会社が通常の現地料金を提示したにもかかわらず、スタンフォード病院が 3 倍から 10 倍の倍率を要求するという執拗な金銭の追求が目に見えてわかりません。この支払いは他のプロバイダーにとっては十分ですが、スタンフォードにとっては十分ではありません。私は控訴前に見積額を支払い、上告後は請求書の発行が7か月間保留されていましたが、先月、徴収当局から残高の請求書が届きました。
CFPBが提供する保護と見積もりの精度制限は、恐怖ではなく愛に基づく神聖な道徳法則が守られない場合、「サプライズ請求」や価格の透明性を防ぐために設計された規制が最終的にどのように機能しなくなるかを示している。法律は、金銭的利己心を持った人々（医師）や高額な償還金を徴収する人々（民間保険に関する組織）を保護しています。人間の良心と道徳的直観に従う内部法は、隠しておきたい病院の不合理な価格変動を患者が観察できる、より公平なシステムを生み出すことになるだろう。
訪問の正確な費用を事前に知らされていたら、私は違った行動をとったでしょうか?おそらく、指の腫れや足首のひねりは、医師の診察を受けるほど深刻ではないという最初の原則に戻る必要があるかもしれません。しかし、訪問の複雑さのレベルは変数のままであるため、最終的には請求書が届くまで請求金額はわかりません。個人的には、サービスに同意する前に、自分の車を整備工場に持ち込み、そこで拘束力のある見積もりを提示してもらいたいと思っています。
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