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2025-09-08 02:02:00
救急車が到着したとき、最初の電話の30分以上後に、乗組員は男性が病院に運ばれたことを発見しました。
男の息子は、父親の腕をTシャツにできる限りしっかりと縛り、彼を持ち上げて、病院に急行する前に仕事のバンに積み込みました。
病院の緊急チームが彼を救う努力にもかかわらず、息子によって病院に駆け込まれたのは、到着後すぐに失血で亡くなりました。ハト・ホーン・セント・ジョンは、救急車を送ることの遅れにつながった障害について、健康と障害の委員によって深く批判されてきました。写真 / 123rf
病院のスタッフによる緊急対応と蘇生の長期にわたる試みにもかかわらず、男性は失血で死亡しました。
「失敗のストリング」
現在、ハト・ホーン・セント・ジョン・救急車は、HDCが、複数のスタッフが通話と派遣を処理する方法を含め、救急車の送信の遅延につながる一連の障害であると言ったことに対して深く批判されています。
その結果、セント・ジョンは、健康と障害のサービス規範のセクションに違反したことが判明しました。消費者の権利は、合理的なケアとスキルを持ってA氏と名付けられた男性にサービスを提供しなかったと、Morag McDowell委員は本日発表したと述べました。
これは、「ポリシーが不十分であり、ポリシーのスタッフの理解が不足している」ためであり、その結果、スタッフによる個々のエラーが発生したと彼女は述べた。
McDowellは、緊急のレビューの呼びかけをエスカレートする可能性が多く、患者安全事件(PSI)レビューの混乱と矛盾が男性に提供されるケアを評価するのが難しいと述べました。
彼女は、コールハンドリングで特定されたエラーは、分離された個々のエラーではなく、セントジョンが責任を負う組織の失敗を表していると述べた。
「これは、セントジョンがこの分野のスタッフに提供されたトレーニングとサポートをレビューする必要性を強調していると考えています。」
セントジョンは発見と勧告を受け入れ、2021年の事件は、リソースが伸びたCovid-19パンデミック中に起こったと付け加えました。
臨床ガバナンスの代理責任者であるシェリル・デ・ランデスはNZMEに、組織を代表して、彼女の喪失のためにA氏の家族にその深い哀dolの意を表し、心からの謝罪を提供したと語った。
セントジョンはHDCに、シフトごとに約70の派遣策略が発生し、派遣プロセスのこの複雑でリスクの高い期間中は非常に有害な事件はまれであったが、改善の余地があると認めた。
今日の発見は、NZMEが今年1月に2019年7月1日から2024年6月30日までのHato Hone St Johnが関与した166の苦情を受けたと報告した後です。
健康と障害のコミッショナーであるモラグ・マクダウェルは、「組織の失敗」が救急車を送ることの遅れの背後にあると述べた。写真 / HDC
セントジョンが最初の111件の助けを求めてからほぼ1時間後に救急車を派遣していなかった後、妻が病院に運転した後、「古典的な心臓発作の症状」を経験している男性が彼を病院に運転したため、2024年の報道に続いています。
今年の7月、NZMEは、救急車が到着するのにかかった45分間に彼を救いにしようとした家族や友人の前で死んでいる私道の横に落ちた男性がどのように横たわったかを報告しました。
セントジョンは、クリスマスイブの早い段階で息を吐くのに苦労している女性が救急車を呼びかけた後、再び批判されましたが、4時間以上後に到着する前に死亡しました。
「危険な怪我」からの深刻な出血
元検死官であり検察官であるマクダウェルは、A氏が関与する事件で、2つの別々の111の呼び出しが約30秒離れていると述べた。
ハンドラーは、ソフトウェアガイド付き評価を使用して、出血の性質と重症度を決定し、救急車が配置されている間にアドバイスを提供しました。
マクダウェル氏によると、2つの呼び出しがシステムに統合され、救急車の即時派遣の基準を満たしています。
当初、救急車は派遣に利用できなかったため、通話が「保留中のキュー」に追加され、利用可能になるのを待っていました。
男の息子は、最初の111の呼びかけで、父親が目を覚ましているが痛みを感じており、彼が「危険な怪我」と表現したものから「深刻な出血」があったと説明しました。
出血の制御に関する指示が提供されました。
コールは、利用可能な救急車を待つためにディスパッチキューに送信されました。
呼び出しは深刻にコード化されましたが、すぐに生命を脅かすものではありませんでした。
レビューでは、最初の111の呼び出しがセントジョンの手順に部分的にしか準拠していないことがわかりました。
コール・テイカーは後にHDCに、仕事は「彼女と一緒にいる」こと、そして彼女が男性の家族に本当に、本当に申し訳ないことを伝えました。
救急車はありません
2つの呼び出しは統合され、オレンジ色の1応答として再追跡され、救急車の即時派遣を意味しますが、最初に利用できるものはありませんでした。
PSIレビューは、それがそのようにコーディングされたものの、インシデントレポートには、出血の制御されていない性質を派遣者に警告し、したがって救急車をすぐに派遣する必要性を警告した明白なメモはなかったと指摘しました。
最初のものが午後3時57分に利用可能になったとき、勤務中の救援派遣者、および手元の情報を使用して、この救急車を休憩に置きます。
マクダウェルは、これは判断の誤りであり、有害事象を構成したと述べた。
セントジョンは、別の救急車が午後4時3分に利用可能になり、別のより低い視力事件に派遣されたと指摘しました。
セントジョンは、事件以来、派遣およびコール処理トレーニングとシステムを改善したと述べました。
「これには、高優先度のインシデントが日常的にレビューされ、臨床医に臨床医にエスカレートされ、必要に応じてアップグレードされるようにすることが含まれます。」
DES Landesは、患者の福祉チェックが期限になった時期を特定するのに役立つリアルタイムのダッシュボードによってサポートされている福祉チェックを実施するためのプロセスも更新したと述べました。
「私たちは、患者がタイムリーな救急医療を受けることを保証することに引き続きコミットし、システムとプロセスをさらに強化するための追加の機会のための推奨事項を確認します」と彼女は言いました。
#サイトの事故を起こした後男は殺害されましたセントジョンはケア基準に違反したとHDCは発見した