不正行為対策の取り組みが ACA 登録期間中の現実のテストに適合

消費者からの苦情に関連するケースワークがほぼ 3 分の 1 減少したことを踏まえると、医療費負担適正化法プランの不正な切り替えはここ数週間で減少傾向にあるようです。 連邦規制当局は言う。 ACAを監督するメディケア・メディケイド・サービスセンターは、今年8月までに27万4,000件以上の苦情を引き起こした登録と切り替えの問題を阻止するために講じられた措置を評価している。

さて、11 月 1 日に始まった年次 ACA オープン登録期間は、現実世界での試練を突きつけています。この変更により、登録プロセスを不当に遅らせることなく、あるいは 2025 年の保険適用に向けた登録総数を減らすことなく、不正な代理店や仲介業者による詐欺を抑制できるでしょうか?

「彼らは本当に綱渡りをしているのです」とジョージタウン大学医療保険改革センターの共同所長サブリナ・コーレット氏は言う。 「不正行為を防止するために規制を強化すればするほど、保障を必要とする人々の加入を妨げる障壁が増える可能性があります。」

CMSは7月、一部のタイプのポリシー変更（代理店が既存のプランに「提携」していない場合）には、消費者、ブローカー、healthcare.govとの三者通話など、より多くの要件が課せられると発表した。センター代表。

8月に代理店は、 約12の民間部門のうちの2つを禁止 オンライン登録プラットフォームは、不適切な切り替えに関する懸念から、healthcare.gov との接続を停止しています。

また、CMS は、不正なプラン切り替えに関与した疑いのあるエージェント 850 名に対し、ACA マーケットプレイスへのアクセスを停止しました。

それでも、取り締まりにより登録が複雑になり、プロセスが遅くなる可能性がある。たとえば、消費者は、三者通話のキューで待たなければならない場合や、以前担当していたエージェントが一時停止されていたため、新しいエージェントを見つけるために大慌てする必要がある場合があります。

ヘルスケア・政府の職員との電話は、特に12月中旬にはすでに混雑していることを考慮して、政府機関や政策アナリストは消費者に対し、今年は電話をかけないようアドバイスしている。

ブローカーの専門組織であるヘルス・エージェント・フォー・アメリカの社長兼最高経営責任者（CEO）のロネル・ノーラン氏は、「本格的に始動する」と語った。

一方、一部の不正組織が、CMS が導入した不正防止保護の一部を損なう可能性のある回避策をすでに考え出しているという報告も出ているとノーラン氏は述べた。

「結論は、詐欺と虐待は依然として起こっているということだ」とノーラン氏は語った。

ブローカーは、ACA プランに積極的に加入している大多数の人々を支援しており、その努力に対して保険会社から毎月手数料が支払われています。消費者は、連邦または州のマーケットプレイス Web サイトを通じてオンラインでプランを比較したり、登録したりできます。また、アシスタントやナビゲーターと呼ばれる、報酬を受けていない認定ヘルパーに助けを求めることもできます。連邦政府の「ローカルヘルプを探す」ボタンの下に、 州の ACA ウェブサイト消費者は近くのブローカーやナビゲーターを検索できます。

CMSは、三者間通話の需要の増加を見越して、24時間365日営業している自社のhealthcare.govマーケットプレイスのコールセンターで「サポート業務を強化」しており、「待ち時間は最小限に抑えられる」と期待しているとジェフ・ウー氏は述べた。消費者情報および保険監視 CMS センターの政策担当副ディレクター。

ウー氏は、こうした三者通話が必要になるのは、消費者の登録にまだ関与していない代理店やブローカーが、その消費者の登録を変更したり、その消費者の補償を終了したりする場合に限られると述べた。初めて保険をご希望される方には適用されません。

ナビゲーターサービスを提供するために政府から資金を提供されている組織は、連邦市場への専用電話回線を持っており、現在、発信者は長い待ち時間を経験していない、と南フロリダ大学を拠点とするプログラム「フロリダ・カバリング・キッズ＆ファミリーズ」のディレクター、ソンジェネス・ジェイコブズ氏は述べた。は、Covering Florida ナビゲーター プログラムを通じて、州全体の登録を調整します。

消費者の状況に応じて、ナビゲーターが三者通話を支援できます。

「迅速な対応が可能なため、待ち時間が増えることはありません」とジェイコブズ氏は言います。

不正なスイッチの問題はしばらく前から存在していましたが、昨年の一般登録シーズン中に本格化しました。

ブローカーは一般的に問題の多くを非難した 不正エージェントが、個人の名前、生年月日、居住地のみを必要とするだけで、連邦市場の ACA 情報に簡単にアクセスできることについてです。連邦規制当局は三者通話要件を設けてアクセスを強化しようと取り組んできたが、一部の政府機関団体が必要だと主張する二要素認証の導入には至らなかった。二要素認証には、消費者がスマートフォンを通じてアクセスするコードが含まれる可能性がある。

不正な切り替えは、自己負担額の高額化から、好みの医師や病院が含まれない新しいネットワークへの接続に至るまで、消費者に多くの問題を引き起こす可能性があります。承認されていない保険契約に資格のない保険料控除が付いていたため、税金の請求書を受け取った人もいます。

不正な切り替えはバイデン政権に政治的責任をもたらし、ACA登録の2年間の記録に汚点をもたらした。この行為は通路の両側の議員から批判を招いた。 民主党はさらなる監視と処罰を要求 不正エージェントの、 共和党は詐欺だと言っているのに この試みは、より寛大な保険料補助金や特別加入期間を認めるバイデン政権の動きによって加速された。期限切れとなるこうした強化された補助金の行方は、トランプ政権が発足する来年の議会によって決定されることになる。しかし、人々が現在加入している2025年のプランに付随する保険料と補助金は、1年間有効のままとなる。

不正な登録を阻止するために今年取られた措置は、連邦市場にも適用されます。 31の州で使用されている。残りの州とコロンビア特別区は独自の Web サイトを運営しており、多くの州では追加のセキュリティ層が導入されています。

CMS は、苦情処理件数が 30% 減少したことを指摘し、取り組みが奏功していると述べています。同代理店はまた、代理店の名前が別の代理店の名前に置き換わる回数が90％減少したことにも言及し、これはライバル代理店が保険会社が支払う毎月の手数料を得るために顧客を盗むことがより困難になったことを示しているとしている。

それでも、850人の職員を停職処分にするという動きは、最初にこの問題を連邦規制当局の注目を集めた職員団体からの反発を招いている。告発者の一部は申し立てに応じる機会を得る前に停職処分を受けたという。

「適正な手続きなしに停職処分を受ける代理店やブローカーは一定数いるだろう」と保健代理店グループのノーラン氏は述べた。同氏は、不正な切り替えに対する保護の強化を求めており、一部の州の市場や金融セクターで使われているような二要素認証は、これまで行われてきたものよりも効果的であると述べた。

「私たちは今、あまりにも多くの困難を乗り越えなければならないので、生き残れるかどうか確信が持てません」と彼女はエージェント全般について語った。 「彼らは、2 要素を実行するだけで済むのに、何が定着するかを確認するために壁に物を投げているだけです。」

同庁は、7月以降に停職処分を受けた職員850人がどのように選ばれたのか、所在地の州、追加情報の提供後に停職処分が取り消された職員の数などの詳細を求める質問には応じなかった。