1730236659
2024-10-29 19:29:00
メイヨー州の女性が死亡したことについて、病院は、患者の重大な術後の出血を医師に警告するはずだった確立された手順に沿って検査スタッフが血液検査の異常結果を報告しなかった数時間後に死亡したことについて謝罪した。
2021年10月17日にセントビンセント大学病院（SVUH）でエイリス・クローニン・ウォルシュさん（49歳）が死亡したことに対し、医療事故の評決が下された。
ダブリン地方検視裁判所では、メイヨー州バリナのコンベント・ヒル・クレセント在住の４人の子供の母親が、急性腹腔内出血による血液量減少性ショックで死亡したとの報告があった。
死亡者の死後検査を行った病理学者のスーザン・アハーン氏は、クローニン・ウォルシュさんの失血量は約1.5リットルだったと推定した。
アヘルン医師は、この出血は患者の手術後に起こった感染症に関連していると述べた。
クローニン・ウォルシュさんは9日前に膵臓腫瘍と胆嚢、脾臓を切除する手術を受けていた。
検視では、検査所スタッフが10月17日正午過ぎに医師の即時介入が必要な検査結果について病棟に電話をかけたが、応答がなかったと聞いた。
検査の重大な所見は、その夜の午後7時に看護師のプリヤ・ジェイコブが初めて気づき、直ちに医師に患者の危篤状態を知らせた。
アイスリング・ガノン検視官は、クローニン・ウォルシュさんがしばらくして反応を失い、致命的な心停止に陥り、午後9時19分に死亡が確認されたと聞いた。
SVUH検査所長のドナル・マーフィー氏は検死審問に対し、血液検査の結果はその日の午後12時5分から判明したと語った。
マーフィー氏は、検査スタッフが患者病棟内の2つの内線電話に電話をかけたが応答がなかったと述べた。
同氏は、重要な所見を当番医師にエスカレーションする手順が守られておらず、電話に出られなかったことを認めた。
手順が見直され、更新されました
マーフィー氏は、クローニン・ウォルシュ氏の死後、手順が見直され更新され、全スタッフが重要な結果の伝達について再訓練されたと述べた。
故人の家族の弁護士、ジョー・ブロリーBLの反対尋問で、マーフィー氏は、研究所が患者の病棟から徒歩約5分の距離にあると推定した。
故人の夫ジェームズ・ウォルシュ氏は、妻が亡くなる前日に大量の胆汁で体調が悪くなり、胃が「風船のように膨らんだ」状態だったと証言した。
ウォルシュさんは退院する際、妻が体が死期を告げているので助からないと告げたと語った。
ウォルシュさんは「そんなこと言わないでください。大丈夫ですよ」と答えたと語った。
彼は、翌日の夕方に彼女の死亡を知らされるまで、彼女が入院していた病棟にいつでも連絡できなかったと回想した。
ウォルシュ氏は、SVUHが妻の手術後1週間に提供したアフターケアを批判した。
その中には、トイレに行くのを誰かが助けに来るまでに 1 時間かかったことが一度ありました。
ウォルシュ氏は「大手術後にこれほど長い期間放置されるのは信じられない」と語った。
彼は、妻の病棟に行くのは困難だったが、そのたびに妻は大丈夫だと安心させられたと主張した。
顧問外科医のドナル・マグワイア氏は、患者が死亡した朝のヘモグロビン数の低下は、内出血に対処するための介入を開始すべきだったと述べた。
マグワイアさんは、特別な専門知識のない病棟ではなく、専門病棟でケアを受けるべきだったと語った。
彼女の胆嚢は信じられないほど炎症を起こしていたが、術後の痛みをコントロールするのは難しかったものの、術後の回復は「ほぼ予想通り」だったと同氏は主張した。
検視当局は、患者が10月13日にCTスキャンを受けたところ、腹腔内に体液が溜まっていることが判明したと聞いた。
彼女はドレーンを挿入され、翌日には 750ml の膿が除去されました。
研究所スタッフは「プロトコルを遵守しなかった」
マグワイア氏は、プロトコールでは、検査室スタッフが病棟に到着できなかった場合、当直医療スタッフまたは患者を担当する外科コンサルタントに連絡する必要があると規定していると説明した。
「彼らはこのプロトコルを遵守しておらず、このヘモグロビン値の低下は誰にも気づかれなかった」と同氏は認めた。
検視官の質問に答えてマグワイア氏は、彼女の胆嚢が「膿と感染症の大きな領域」だったため、患者の手術は通常よりも「少し複雑だった」と述べた。
彼は慢性的に感染した臓器が彼女の死の最大の要因であると主張した。
マグワイア氏は、患者が術後に腹腔内感染症を起こすことは予想していたが、回復は予想通りに進んでいると述べた。
外科医は、10月16日に患者のヘモグロビン検査が行われることを期待していたが、検査は行われなかったと述べた。
同時に、その日の他の健康診断では彼女のバイタルサインに問題は示されなかったと主張した。
同氏は、クローニン・ウォルシュさんは死の前夜に大規模な内出血を起こしたに違いないと信じていた。
7時間の致命的な遅れ
SVUHの臨床リスクおよび患者安全マネージャー、オーラ・ケニー氏は、肝臓、膵臓、または胆嚢の手術を受ける複雑な患者を術後に管理するための新しい経路を含む、近年病院で導入された患者ケアの改善について概説した。
その他の対策には、悪化した患者のための臨床看護師マネージャーの任命や、そのような患者の特定とケアに関する隔月のワークショップが含まれていました。
ブロリー氏は、「元気で健康な女性」の死で最も憂慮すべき点は、重要な血液検査の結果を伝えなかったことで、その結果、致命的な7時間の遅れが生じたことだと述べた。
しかし、同氏は彼女の死後に病院が行った広範な改善を歓迎し、クローニン・ウォルシュさんの家族はその変化に感謝していると述べた。
「病院はこの悲劇に対して素晴らしい対応をしてくれました」と彼は述べた。
検死審問の終わりに、SVUHの弁護士であるCaoimhe Daly BLは、病院を代表して、故人のケアの不手際により彼女の予期せぬ死を招いたことについて心からの謝罪を行った。
デイリーさんは、病院は家族が受けている悲しみと苦痛が続いていることを認識しており、この事件から学ぶことに尽力すると述べた。
彼女は、再発を防ぐために患者ケアとトレーニングを改善するために変更が実施されたと述べた。
公聴会後の講演で、故人の息子ケビン・ウォルシュさんは、病院の謝罪と母親の死後に加えられた変化を認めた。
「今後、他の家族がこのような経験をしなくて済むことを願っています」とウォルシュさんは語った。
「エイリスは素晴らしい母親であり、素晴らしい人間でした。こんなに素敵な人が若くして亡くなるのを見るのは悲しいです」と彼は付け加えた。
遺族の弁護士、カラン・タンゼイ・ソリシターズのデビッド・オマリー氏は、クローニン・ウォルシュさんの死は回避可能だったようで、医療事故の判決は重要だったと述べた。
オマリー氏は「将来的にこの勧告から教訓が得られることを願う」と述べた。
#女性血液検査で異常が出ず数時間後に死亡