一歩後退 – ヘルスケアブログ

アカウンタブルケアのツールを産科ケアに導入するのは素晴らしいアイデアだが、これは確かにそうではない

ビクトリア・アドウェール＆JD・クラインケ著

私たちはどれほど必死に いくつかの アメリカの出産ケアの悲惨な現状について、何か良いニュースはないだろうか？それを知るには、健康政策ジャーナルの最新号を見れば十分だ。 健康問題。

見出し 「メディケイド ACO が産科ケアを改善」 9月号の表紙を飾った「マサチューセッツ州メディケイドACOプログラムは妊娠中および産後の加入者に対するケアの質を向上させた可能性がある（メーガン・B・コール、 他）。この見出しは、米国全体の出産ケア、特に妊産婦死亡率の危機という国家的恥辱を解決すべく努力している私たち全員にとって、まれに見る朗報となることは間違いない。

しかし残念なことに、この記事自体がプロセス改善が ない 結果の改善。また、これは、研究に利用できるという理由で、過去のデータを酷使して役に立つかもしれないものにしようとする熱心な研究者の傾向の典型的な例でもある。データの利便性に関するこの研究の無気力な結果をすぐに却下するのは簡単だが、ここでの危険な点は、それが懐疑的な支払者にさらなる弾薬を与える可能性があることだ。 ない 数多くの研究で患者が切実に必要としていることが示された、より多くのケアにお金を支払うため。

著者らは、マサチューセッツ州のアカウンタブルケア組織の導入前後の妊婦に提供された産前産後ケアを分析するという「自然実験」から、できるだけ多くの情報を得ようと、洗練された研究デザインで果敢に努力している。しかし、別の古い格言にあるように、「ハンマーを持っていると、すべてが釘に見えてしまう」。そして、アカウンタブルケア組織への患者の登録は、 プライマリケア ACOは、このデータセットと同様に、ケアの利用と結果を予測するのに十分な力を持つ独立変数としてはほとんどカウントされません。 出産ケア 対象となる加入者向け。

文献でも十分に確立されていることですが、ほとんどの女性が妊娠すると、ケアの大半がプライマリケアの現場から産婦人科医 (OB/GYN) や認定助産師 (CNM) に移行することは、医療従事者と患者の間では当然の認識であることは言うまでもありません。多くの研究者や臨床医は、不妊の問題や妊娠計画の結果として、この移行の多くは妊娠が確認される前でも起こると考えています。

著者らは、ACO に新たに登録された妊娠患者の出産前および出産後の診察回数がわずかに増加したことを発見した。

一見すると、米国では他の先進国に比べて産科患者の受診が少ないことを考えると、これは良いことだ。しかし、受診件数の増加により、調査では いいえ 母体や胎児の転帰に有意な改善が見られた。著者らはまた、帝王切開の「可能性」がわずか3パーセントポイント減少したことを発見したが、これは3パーセントという数字ではない。 レート 米国の患者は、料金の引き下げが必要であり、3 ポイントではなく 10 ～ 15 ポイントの引き下げが必要です。このような引き下げに伴う全体的なコスト削減と産後成果の改善の可能性は十分に文書化されており、驚異的です。これは、この患者集団にほとんど関係のないプライマリケア システムに関連するプロセス改善の断片ではなく、産科ケアにレーザーのように焦点を絞った「説明責任のあるケア」を求める警鐘です。

さらに、中等度および高リスクの妊娠は特に産科医または母体胎児医学の専門医によって管理されていることを認めないのは怠慢です。この研究では複雑な状態の患者を除外しようとしていますが、多胎妊娠のみを特定して除外しています。これらの集団内では、共同管理またはケアの移行を促す可能性のある高血圧、糖尿病、およびその他のさまざまな状態が存在します。すでに予約がいっぱいで負担が大きすぎる主治医に、産科ケアの適切な管理を追加できるという考えは、女性の健康を軽視しており、過失の境界線上にあります。メディケイド患者の主治医は、特に責任あるケアへの自身の専門的転換を行っている場合は、管理することが十分すぎるほどあります。

著者らがアカウンタブルケア戦略が妊娠ケアと結果に及ぼす実際の影響を測定したいのであれば、全国のメディケイドと商業人口を対象に現在進行中の数十の実際の実験のいずれかを研究すべきである。産科ケアの真の変革は、プライマリケアシステムにおける女性の経験を研究することから生まれるのではない。 ない 出産に関わるのではなく、むしろ、時代遅れで介入重視の産科ケアシステムに焦点を当て、そして、償還に意味のある変更を加えることで、 する 出産前、出産中、そして出産直後に母親のケアを行う。この変革の要素には、正常妊娠における CNM の大幅な増加、より多くの出産前および出産後のケアの提供、早期陣痛誘発、帝王切開率、および下流の NICU 入院率への明らかな影響などが含まれる。

一般的にアカウンタブルケアの中核ツール、特にリスク分類された患者への一括支払い、および良い結果または悪い結果に対する成果報酬とペナルティがこれに中心的に関係します。しかし、これらすべてのツールは、プライマリケア提供者がたまたまメンバーである人口全体に対して支払われる方法と偶然一致するのではなく、妊婦のニーズに非常に特化している必要があります。産科ケアに特有のその他のアカウンタブルケア戦略には、産婦人科医、CNM、ドゥーラなど、複数の特別に訓練された臨床役割の恩恵を受けるチームベースの在宅医療モデルへの遅れてきた動きも含まれます。これらの課題の複雑さを認識していないことが、産科ケアが依然として大きな妊産婦死亡率と罹患率に悩まされている時代遅れの医療分野であり続けている多くの理由の1つです。

これは、些細な学術的論点ではありません。データの利便性に関するこの研究の落胆させる結果は、相関関係のない訪問の増加をお金の無駄として攻撃する商業およびメディケイドの管理ケア計画の会計担当者を武装させるだけです。

この研究は、 ない 表紙の見出しで約束されたこととは全く逆の結果となり、私たち全員を有意義な産科ケアの近代化への困難な道へと逆戻りさせてしまうことになります。

Victoria Adewale 医学博士、理学修士、経営学修士は、産婦人科医、米国陸軍予備役の医療部隊士官、ロードアイランド州プロビデンスの女性および乳児病院の母体胎児医学研究員です。JD Kleinke は医療経済学者、医療情報産業の先駆者であり、現在 TV シリーズとして制作中の産婦人科医のトレーニングに関する小説「Catching Babies」の著者です。