脳卒中治療に抗凝固薬を追加しても効果なし

脳血管の血栓から回復した脳卒中患者は、血管を洗浄する処置を受けても、回復期に新たな閉塞を発症する傾向がある。さらなる血栓形成を防ぐため、米国各地の57施設の医師らは、血栓を溶かす薬に抗凝固薬を追加するという解決策を試験した。

しかし、セントルイスのワシントン大学医学部救急医療科長オペオル・アデオエ医師が主導した臨床試験の結果は、こうした2つの薬剤が治療結果を改善しなかったことを示している。

この研究結果は9月4日付けのニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載される。

「結果には少々がっかりしています」と、BJCヘルスケア救急医療の特別教授でもあるアデオエ氏は語った。「しかし、この疑問に明確に答えることができたのは、患者ケアの最適化にとって意義深いことです。どちらの薬も、さらなる血栓の予防には役立ちません。」

アデオエ氏が主導した脳卒中血栓溶解療法の多群最適化（MOST）臨床試験の目的は、通常の静脈内血栓溶解療法に、血液凝固阻止剤のアルガトロバンや、血小板の凝集を防ぐエプチフィバタイドを追加した場合の有効性をテストすることだった。

この試験により、これらの薬剤の潜在的な使用に関する章は終了したが、救急医学教授であり、この研究の共著者でもあるピーター・パナゴス医学博士は、このような取り組みは、潜在的な新しい抗凝固療法を含む、医学の将来の進歩に役立つだろうと述べた。

「否定的な試験がなければ、新しい試験をどのように設計すればよいか分からない」とパナゴス氏は言う。「将来の成功は、これまでの研究努力の成果の上に築かれるのだ。」

脳卒中を患う患者に対して、医師が選択できる治療の選択肢は多くありません。血栓を除去する手術を受ける患者もいれば、血流に血栓溶解薬を注入して影響を受けた血管を緩和する静脈内血栓溶解療法を受ける患者もいます。両方の治療を受ける患者もいます。

「こうした治療を受けても、患者の半数以上は脳卒中から3カ月後には依然として重大な障害を抱えている」と、バーンズ・ジューイッシュ病院とミズーリ・バプテスト医療センターで患者の治療にあたり、遠隔医療による脳卒中相談も行っているアデオエ氏は言う。「血栓溶解療法を行った後、血栓が再び形成される可能性があり、これが脳卒中の悪化や持続の一因となる」

抗凝固薬の追加治療でこれらの血栓を予防することは、特に以前の研究で効果があると示唆されていた FDA 承認の薬剤があるため、有望なアイデアのように思われました。

MOST試験では、患者はアルガトロバン、エプチフィバチド、プラセボのいずれかをランダムに割り当てられた。アデオイエ氏は、治療結果が継続するための有効性の基準を満たしていることを確認するためのチェックポイントが研究に組み込まれていると説明した。最初のチェックポイントは患者500人に設定され、チームは2023年にそれを達成した。

「データを見ると、どちらの薬剤も私たちの基準値に近づくことはないだろうということはすぐに明らかだった」と彼は語った。

実際、どちらの薬も効果がある確率は 1% 未満でした。さらに悪いことに、アルガトロバンとエプチフィバタイドは、治療後 3 か月の観察期間内に障害と死亡の発生率が高くなることと関連していました。

この相関関係は必ずしも憂慮すべきものではなかった。プロジェクトの安全性監視員は、死亡の原因は薬剤とは無関係であるようだと結論付けた。プラセボと比較して薬剤による改善が見られなかったことは、試験を中止する十分な理由となった。

脳卒中の転帰を改善するために追求すべき選択肢は他にもある。アデオイ氏は、血液凝固および凝血過程のさまざまな部分を標的とする開発中の薬剤があり、それらはアルガトロバンやエプチフィバタイドよりも効果的であることが証明される可能性があり、また、そのような薬剤をより効果的にする可能性のある直接動脈投与などの他の処置もあると述べた。

救急医療科に新設された神経救急部門を率いるパナゴス氏は、ワシントン大学医学部がこのような試験でリーダーシップを発揮することは、毎年バーンズ・ジューイッシュ病院でワシントン大学医学部の医師が治療する1,700人の脳卒中患者に利益をもたらすと付け加えた。

「私たちは国内外で脳卒中や脳血管疾患の患者のための主要な基礎科学研究と臨床研究のほとんどに関与し、主導しているため、セントルイスの患者に最新の治療を提供し、治療と予防戦略の進歩に貢献することができます」とパナゴス氏は述べた。「臨床試験への関与は、最高品質で最も革新的な治療を地域社会にもたらすことに貢献しています。」

Adeoye O 、 Broderick J 、 Derdeyn CP 、 Grotta JC 、 Barsan W 、 Bentho O 、 Berry S 、 Concha M 、 Davis I 、 Demel S 、 Elm J 、 Gentile N 、 Graves T 、 Hoffman M 、 Huang J 、 English J 、 Janis S 、ジャスネ AS、カトリ P、レバイン SR、マジョー A、パナゴス P、パンチョーリ A、ピッゼラ S、ラナシンゲ T、サバガ N、シヴァクマール S、ストリブ C、ベイガル A、ウィルソン A、ウィンターマーク M、ユー AJ、バレット AD。
虚血性脳卒中に対する補助的静脈内アルガトロバンまたはエプチフィバチド。
N 英語 J 医学2024 9 5;391(9):810-820。土井： 10.1056/NEJMoa2314779