薬剤給付管理者が医薬品の価格設定に与える影響を明らかにする –

米国の医療制度の複雑な網の目の中で、薬剤費に PBM (Pharmacy Benefit Managers) ほど大きな影響を与える組織はほとんどありません。保険会社や雇用主の薬剤給付を合理化するために設立された PBM は、どの薬剤がどの価格でカバーされるかに関して大きな影響力を持つ強力な仲介業者に進化しました。PBM の仕事は薬剤費を削減することですが、実際にはその逆のことを行うことがよくあります。患者を高価な薬剤に誘導し、本来は安価な薬剤に法外な値上げを課し、隠れた手数料として数十億ドルを徴収します。

PBMの役割の拡大

薬局給付管理者は当初、処方箋の処理や製薬会社との割引交渉といった管理業務を担当するために設計されました。しかし、長年にわたってその役割は劇的に拡大しました。今日、PBM は処方箋を管理し、リベートを交渉し、患者、医療提供者、さらには保険会社にとってさえ不透明な方法で医薬品の価格に影響を与えています。医薬品サプライ チェーンに対する PBM の広範な影響力と制御により、その実践とポリシーを詳しく検討する必要があります。

3 大薬局給付管理会社 (PBM) は、2 億人を超えるアメリカ人の処方箋を管理する仲介業者として機能しています。これらの会社は、CVS ヘルス、シグナ、ユナイテッドヘルス グループといった巨大なヘルスケア コングロマリットによって所有されており、雇用主や政府によって雇用されています。

薬価への影響

PBM の最も議論を呼ぶ側面の 1 つは、薬価への影響です。PBM は、表面上は保険会社と患者のコストを下げるために、製薬会社とリベートについて交渉します。しかし、これらの交渉は秘密に包まれており、リベートの額や条件は明らかにされないことがよくあります。この透明性の欠如は、製薬会社が定価をつり上げてリベートを高く設定し、PBM がその一部を利益として保持できるため、薬価の上昇につながる可能性があります。その結果、患者と保険会社はより多くの費用を支払うことになり、有効なコスト削減は不明瞭になります。

最大手の PBM は、顧客や患者を犠牲にして自らの経済的利益のために行動することがよくあります。調査結果には次のようなものがあります。

• PBM は、より安価な代替薬を避け、自己負担額の高い薬を患者に勧めることがあります。
• 薬局は雇用主やメディケアなどの政府プログラムに医薬品の卸売価格の何倍もの料金を請求し、差額の大半を自分たちのものにすることが多い。こうした過剰請求は、他の小売業者と同様に薬局が製品を販売する際に通常上乗せする値上げをはるかに超えている。
• 大手 PBM は最近、製薬会社から数十億ドルの手数料を徴収する子会社を設立しました。このお金は彼らの利益に直接流れ込み、医療費の削減にはまったく役立ちません。
• 雇用主に代わって薬局に支払いを行う責任を持つ PBM は、コストをカバーするのに十分な金額を支払わないことで、独立系ドラッグストアを廃業に追い込んでいます。大手 PBM がほとんどの処方箋を管理しているため、小規模な薬局にはこうした低料金を受け入れるしか選択肢がありません。地元の薬局がなくなると、貧しいコミュニティの医療へのアクセスが制限されますが、最終的にはドラッグストアや通信販売薬局を所有する PBM の親会社が利益を得ることになります。
• PBM は、患者が処方箋を受け取るのを遅らせたり、拒否したりすることがあります。最悪の場合、患者は深刻な健康被害に遭います。

処方箋の難問

PBM には、保険プランでカバーされる医薬品のリストである処方薬リストにどの医薬品を含めるかを決定する権限があります。費用対効果が高く効果の高い医薬品を優先することが目的ですが、PBM はコストや臨床的優位性に関係なく、より高いリベートを提供する医薬品を優先する場合があります。この慣行により、患者が必須医薬品にアクセスできなくなる可能性があり、医療提供者は処方薬リストに含まれない医薬品の複雑な承認プロセスを経なければならなくなり、治療が遅れ、管理上の負担が増大します。

透明性と説明責任の必要性

医療コミュニティにとって、PBM の影響に対処することは、コストを削減し、倫理的な実践と患者中心のケアを確保することです。リベート交渉の透明性、処方決定の明確な基準、価格戦略の説明責任は、PBM 業界の改革に不可欠なステップです。政策立案者、医療提供者、患者擁護団体は協力して、PBM の透明性と規制の向上を要求しなければなりません。

改革へのステップ

1. 政策提言: リベート額や処方決定基準の開示など、PBM 運用の透明性を義務付ける法律を支持する擁護活動に従事します。
2. 共同の取り組み保険会社、医療提供者、患者擁護団体間の連携を促進し、PBM の説明責任を要求する統一戦線を構築します。
3. 患者教育: PBM の役割について患者を教育し、手頃な価格の医薬品へのアクセスを含む患者の権利を主張するよう奨励します。
4. 代替モデル: PBM への依存を減らし、コストの透明性を高めるために、価値に基づく価格設定や消費者への直接医薬品購入などの代替モデルを検討し、推進します。

医療界は、手頃な価格で透明性のある医薬品の価格設定を求める重要な岐路に立っています。PBM の役割を調査して対処することで、患者の健康を優先し、医薬品への公平なアクセスを確保し、倫理的なビジネス慣行を促進するシステムに向けて取り組むことができます。PBM の不透明な世界に光を当て、製薬業界に意味のある改革への道を開くために、一致団結して取り組むべき時が来ています。

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