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2024-06-22 11:22:00
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ベルリン – CCP 抗体 (環状シトルリン化ペプチド、ACPA)、リウマチ因子、および炎症性関節痛などの症状を持つ人々は、関節リウマチ (RA) を発症するリスクが高くなります。 高リスク患者に対する予防治療戦略は依然として開発される必要がある。
すでに関節リウマチの基礎治療薬として使用されている免疫抑制剤アバタセプトが、予備段階で関節リウマチをどの程度阻止できるかが、2024年3月に発表された2件の二重盲検多施設プラセボ対照臨床研究で検討された（ ARIAA の調査: の ランセット、2024年; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02650-8; APIPPRA-研究: の ランセット2024, DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02649-1）。
ARIAA研究では、明らかな関節の腫れはないが関節痛があり、ACPA抗体があり、MRIで滑膜炎、腱鞘炎、骨炎などの炎症性変化の証拠が認められた50人を対象に、アバタセプトまたはプラセボのいずれかで6か月間治療し、その後12か月間観察しました。 。 MRI では、アバタセプト群の参加者の 57%、プラセボ群の 31% で炎症の改善が観察されました。
アバタセプト群の参加者の8%、プラセボ群の35%が明らかな関節炎を発症しました。 治療を受けなかった12ヶ月後（合計18ヶ月）、アバタセプト投与を受けた患者の51％、プラセボ投与を受けた患者の24％でMRI炎症パラメーターの改善が見られました。 RAへの進行は、アバタセプト群の参加者の35%、プラセボ群の57%で観察されました。
200名の参加者（ACPAおよびリウマチ因子陽性、炎症性関節痛陽性）を対象としたAPIPPRA研究では、研究者らは次の結論に達した：アバタセプトは12ヶ月以上投与すると関節リウマチへの進行を抑制するが、治療後も持続的な有効性は実証できる期間 。 24か月時点で、アバタセプト群では27人（25％）が関節リウマチを発症したが、プラセボ群では38人（37％）であった。
マティアス・シュナイダー: 新しい予防療法で治しましょう 80% 影響を受けた人々は病気にさえなっていません。
デュッセルドルフ・ハインリヒ・ハイネ大学ヒラー研究グループ長、マティアス・シュナイダー氏はこう語る。 /デュッセルドルフ大学病院
はい、関節リウマチのリスクが高い人には予防治療を推奨する必要があります。 2つのRCTは、アバタセプトが高リスク群において臨床的関節リウマチの発症を80％（それぞれ35から8％、29から6％）減少させることができることを示しました（ランセット、2024年; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02650-8、 ランセット、2024年; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02649-1）。
この治療法を 6 か月または 12 か月使用しても、高リスク集団の関節疾患の発症を理想以上に確実に防ぐことはできませんでしたが、治療を中止してから 12 か月後でも有効性は依然として明らかでした。 グルココルチコイドやメトトレキサートを用いた以前の研究ではそのような効果は示されず、活性化T細胞が関節リウマチの発症に重要な役割を果たしているというアバタセプトの使用に関する仮説が裏付けられている。 アバタセプトは、IgG 1 の Fc 領域と CTLA-4 の細胞外ドメインとの融合タンパク質であり、したがって RA に対して承認されている共刺激ブロッカーです。
シトルリン化ペプチド（ACPA）に対する抗体の発見以来、関節リウマチは何年にもわたって継続的に発症し、ACPAによりリスク検出が可能になることが知られており、それが両方の研究で使用されました。 どちらの研究でも、臨床的関節リウマチを発症する確率は 40 パーセントと想定されていましたが、エアランゲン研究では実際の確率は 57 パーセントでした（ARIAA 研究）。
このような予防療法が推奨されると、5 人中 2 ～ 3 人の患者が不必要な治療を受けることになります。 これは明確にする必要があるだろう。 感染リスクがわずかに増加することと、治療中に少数の患者が臨床的関節リウマチを発症したという事実を考慮すると、この予防適応におけるアバタセプトの使用に必要な治療数（NNT）は約 10 です。これは、アバタセプトの予防的適応に比べて素晴らしい結果です。心血管予防におけるスタチンの NNT の例。
過剰治療のリスクは治療が進めば進むほど増加し、それが奏効率の高さに反映されます。 このリスク領域では、初期の RA のターゲット ウィンドウである、いわゆる「機会のウィンドウ」にもいます (リウマチ学ジャーナル2020; DOI: 10.1007/s00393-020-00775-6）。 私たちが非常に満足できるのは、病気の人の 60% を寛解させることができた場合だけです。 新しい予防療法を取り入れましょう 80% 影響を受けた人々は病気にさえなっていません。
これは私たちに新たな課題を与えます。それは、人口レベルで関節リウマチのリスクが高い人々をどのように発見するかということです。
Markus Gaubitz: 将来、進行リスクの高いグループの特徴がよりよく判明した場合にのみ、予防治療が推奨される可能性があります。
Markus Gaubitz、学際的な診断と治療、ミュンスター大学 / 私立
での 2 つの研究 ランセット 2024 年には関節リウマチの予防的治療に関するデータが拡充されていますが、予防的治療を推奨するには十分ではありません。
一方で、私の意見では、この 2 つの研究、特に ARIAA は準備段階の研究ではなく、むしろ病気の初期段階での研究です。関節痛、ACPA 抗体、平均 4 つの圧痛のある関節、およびMRI 上で炎症の兆候が見られる場合、ほとんどのリウマチ専門医は、「危険にさらされている」個人ではなく、初期の関節炎を患っている患者と表現します。 2010 年の現在も有効な RA 分類基準 (少なくとも明らかな関節の腫れが必要) は改訂されるべきです (リウマチ疾患年報2010; DOI: 10.1136/ard.2010.138461): 超音波または MRI による関節炎の検出は、触診所見と同等であると考えるべきです。
一般的な推奨に反対するもう 1 つの議論は、過剰治療の脅威です。 の ランセット研究によると、観察期間中に臨床的に検出可能な（触知可能な）疾患への進行が見られなかった63人または43％が治療を受けることになることが示されています。
さらに、関節腫れの臨床症状が現れる前の治療は、最初の腫れが現れた後の一貫した早期治療（つまり、ガイドラインに従った現在のアプローチ）が70を超える寛解率をもたらす場合、治療を受ける患者にとって中程度の利益をもたらすことを正当化することはできません。個別の研究では最大 90% が提供されます (ランセット2016; DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30363-4）。
早期治療の効果は、この治療を中止できる可能性もあるはずです（ネイチャーレビューリウマチ学2023; DOI: 10.1038/s41584-023-01035-y）。 しかし、これは観察期間が短いごく一部の研究でのみ可能でした。 このような状況では、ごく早期の治療の有用性を人々が納得できるかどうかは疑わしいようです。
要約すると、ここで議論されている新しい研究は確かに重要ですが、初期の関節炎に関する研究である可能性が高くなります。 予防治療は、将来、進行リスクが高いグループの特徴がよりよく判明した場合にのみ推奨される可能性があります（たとえば、複数の抗体または画像所見によって）。 治療が早ければ、治療なしで寛解できる可能性も高くなります。
2024 年には、優れた薬剤の選択肢をより頻繁に使用して、明らかに関節リウマチに苦しんでいる人々をより適切かつ一貫した治療を行うことが、達成にはほど遠い目標であり、より緊急の目標となっています。 © gie/aerzteblatt.de
#関節リウマチのリスクがある患者..