生命維持装置が取り外されたことで死亡した重度の外傷性脳損傷（TBI）患者の中には、延命治療が続けられていれば生存し、少なくとも部分的に自立を回復した可能性があることが新たな研究で示された。
外傷性脳損傷における研究と臨床知識の変革（TRACK-TBI）のデータは、生命維持装置の中止に関する決定を遅らせることが一部の患者にとって有益である可能性を示唆しています。
「生命維持装置が取り外された後に死亡した患者のかなりの割合は、たとえ生命維持装置が継続されていたとしても、いずれにせよ死亡した可能性があることがわかりました」と研究調査員であるマサチューセッツ総合病院神経科および理学療法学科のエレーナ・ボディエン博士は述べた。医学とリハビリテーション、スポールディングリハビリテーション病院、およびボストンのハーバード大学医学部はこう語った。 メドスケープ医療ニュース。
「しかし、驚くべき予想外の発見は、生命維持装置が外されなければ生存すると推定された患者のうち、40％もの患者が受傷後6か月までにある程度の自立を回復すると予測されたということだ」と彼女は付け加えた。
しかし、研究者らは、この研究で死亡した患者は脳死と判定されなかったので、結果は脳死には当てはまらないと指摘した。
その研究は、 オンラインで公開 5月13日に 神経外傷ジャーナル。
結果の予測: 課題
重度の外傷性脳損傷後の転帰を予測することは困難な場合があり、現在、どの患者が回復する可能性が高いかを決定する医療ガイドラインや正確なアルゴリズムは存在しないと研究者らは指摘した。 しかし、家族は重度の外傷性脳損傷から72時間以内に生命維持装置の中止について決定を下すよう求められることが多い、と彼らは付け加えた。
この研究には、全米18の外傷センターの重度外傷性脳損傷患者1,300人以上が参加した。 研究者らは、損傷後 6 か月後に少なくとも部分的な機能が回復する可能性を推定する数学モデルを作成しました。 次に、集中治療室で延命治療を中止した場合と中止しない場合の重度外傷性脳損傷患者の傾向スコアが一致するコホートを開発しました。
傾向スコアの不均等な分布によるマッチングを最適化するために、生命維持装置を維持したコホートを、離脱傾向に基づいて段階に分けました（段階 1、0% ～ 11%、段階 2、11% ～ 27%、および段階3、27%-70%)。
合計56人の患者は生命維持装置を撤回されなかった。 6か月の時点で31人（55％）が死亡したが、25人（45％）が生存した。 Tier 1、2、3 の生存率はそれぞれ 88%、54%、24% でした。
「慎重なアプローチ」が正当化される
6ヵ月時点のグラスゴーアウトカムスケール拡張（GOSE）データは、Tier 1で生命維持装置を維持した15人中10人（67％）、Tier 2で25人中19人（76％）、および40人中27人（68％）について利用可能であった。 ）Tier 3。
少なくとも部分的な自立（GOSE ≥ 4）の回復は、全サンプルおよび Tier 1 および 2 の生存者の 40% 以上で発生しました。
Tier 1 と Tier 2 を合わせた場合、4 人の患者が損傷前のベースライン機能レベル (GOSE 8) まで回復しました。 Tier 1 および Tier 2 の 8 人の患者は GOSE 3 まで回復しました。これは、広範な機能を含み、日常生活活動において自立している患者も含まれる可能性がある、より低い重度障害カテゴリーであることを示しています。
今回の調査結果は、生命維持装置の中止に関する早期決定に対する慎重なアプローチを求める最近の声を裏付けるものであると研究者らは指摘した。
しかし、死亡または重度障害は一般的な転帰であり、特にTier 3の患者では、一致するコホートの中で生命維持装置の中止の傾向が最も高く、「医療提供者は、生存または自立が可能である患者の特定においてしばしば正確であることを示している」とボディエン教授は述べた。 6か月はありそうにありません。」
「これらの患者は通常、回復の見込みがないため生命維持装置が取り外される患者であり、我々の結果は、おそらくそうではなかったであろうことを示唆している」とボディエン氏は述べた。 「我々の発見により、臨床医が生命維持装置の中止という不可逆的かつ重大なことを推奨する前に立ち止まり、家族と話し合い、それを選択肢として提示するようになってほしいと願っています。」
「この分野では、特に重度の外傷性脳損傷患者がどのように回復するかを予測する精度を向上させるために、さらに多くの研究が必要ですが、少なくとも、このような研究により、臨床医が生命の撤退を検討する際に慎重になることが期待されます」重度の外傷性脳損傷患者をサポートします」と彼女は付け加えた。
外部の専門家も関与
コメントを求めたカナダ神経障害と脳の健康研究委員長でトロント大学後天性脳損傷研究室副所長のタチアナ・モラエバ医学博士は、この研究は「科学的研究の新たな方向性を浮き彫りにするため重要である」と述べた。いくつかの問題に関して。
それらには、「延命治療の受け入れと拒否に関連する同意の有効性、大きな苦痛の際に患者に代わって意思決定をしなければならない家族や代理人の能力、臨床的判断と鑑別診断に対する自信」が含まれる。プロセスの神経多様性を考慮すると」と、この研究には関与していないモラエバ氏は語った。 メドスケープ医療ニュース。
ニューヨーク州ニューヨークのニューヨーク大学ランゴン医療センター神経救命救急部長、アリアン・ルイス医学博士は、「急性脳損傷後の回復に対する私たちの理解が、ニヒリズムと自己成就的予言によってうんざりしていることは長い間認識されてきた。悪い結果が予想され、延命治療の早期中止につながり、死に至る。」
「延命治療を中止する決定に関連する要因、たとえば生活の質、以前の依存関係、宗教、その他の医学的問題についての以前に述べられた信念などは、この研究とその内容には組み込まれていないことに注意することが重要です」ケアの目標に関する議論の割合は不明です」と、この研究には関与していないルイス氏は述べた。
「それでも、急性脳損傷後の回復には何ヶ月もかかることを理解することが重要です」と彼女は付け加えた。 「人々は、急性脳損傷により意思決定能力が失われる不幸な事態が発生した場合に、これらの願いが確実に守られるよう、家族や友人とこれらの願いについて話し合うべきである。」
マサチューセッツ州ボストン大学医学部神経内科教授兼学部長のデビッド・グリア医学博士も同様に意見を述べた。 メドスケープ医療ニュース これは「非常に重要な」研究であり、「非常に責任ある慎重な方法」で実施されると述べた。
グリア教授は、今回の研究結果は「我々がずっと懸念してきたこと、つまり良好な結果が得られる可能性のある患者に延命治療を早期に中止するという自己成就的予言バイアスが存在することを裏付けるものだ」と述べた。
「これは、患者がより長く生きることができる方法でこれを評価し、遅れた形で回復する可能性があるより信頼できる兆候を見つける将来の前向き研究の種を蒔くと思います。この研究からの確かに非常に興味深いニュースです。」と述べた。グリア。
不可欠な証拠に基づく予測ツールの開発
フロリダ州マイアミを拠点とする神経内科医兼研究者であるシャヒーン・ラカン医学博士にもコメントを求めた。 メドスケープ医療ニュース 神経予知の現状は「しばしば私たちを暗闇の中に置き、断片的なデータと不確実な結果に依存してこれらの重要な決定を導きます。この不確実性は延命治療の早期中止につながり、一部の患者が有意義な回復の機会を失う可能性があります。」 」
包括的で証拠に基づいた予知ツールの進歩が不可欠であると同氏は付け加えた。
「これらのモデルは、幅広い臨床データ、人口統計データ、生体認証データを組み込むことで、予測の精度を向上させることができます。これらのツールを開発するには研究とテクノロジーへの投資が不可欠であり、これらのツールはすぐに利用でき、標準的な臨床診療に統合されるべきです。」ラカンさんは言った。
同氏は医学界、研究者、政策立案者、そして社会全体にこの取り組みに参加するよう呼び掛けた。
「不確実性の影から前進し、あらゆる決定が最良の証拠に基づいて行われ、すべての家族が思いやりと明確さをもってサポートされ、すべての患者に回復の最も公平なチャンスが与えられる未来を受け入れましょう。」と同氏は述べた。 。 「私たちは力を合わせて神経予知を暗黒時代から啓発と希望の時代へと前進させることができます。」
この研究は、国立神経障害・脳卒中研究所、国立障害・自立生活・リハビリテーション研究研究所（NIDILRR）、国立衛生研究所（NIH）所長室、ジェームズ・S・マクドネル財団、チェン研究所MGH研究員からの助成金によって支援されています。米国国防総省 (DoD) および米国エネルギー省から賞を受賞。 著者および Mollayeva、Lewis、Greer、および Lakhan は、関連する開示を行っていません。