雇用主はウィゴビーとオゼンピックのコストに対する製薬会社の支配の副作用を感じている

ノースカロライナ州は当初、体重を減らすためにライフスタイル管理プログラムを初めて試した患者に処方を制限することで費用を節約したいと考えていた。 しかし、製造業者で州の薬局給付管理者であるCVS Caremarkは、処方箋を持つすべての患者が事前のハードルなしで薬を入手できるように州が同意しない限り、州はその薬の定価を全額支払わなければならないと述べた。 40パーセントの割引に相当するリベートが得られる可能性があります。

州計画の委員会が麻薬のカバーをやめることを決議したのはその時だった。

「メーカーとメーカーとの間の契約は、 [pharmacy benefit managers] それは全か無かです」とノースカロライナ州保健計画の管理者サム・ワッツ氏は語った。 「私はそれを受け入れるか、それを離れるかしなければなりません。 費用対効果が高い人たちにそれを手に入れるためには、たとえ費用対効果が高くない人であっても、私は全員の代金を支払わなければなりません。」

雇用主や医療経済学者らは、製薬会社は雇用主が長期的に売上を圧迫する可能性のある制限を課すことを阻止するために、たとえ短期的なビジネスを失うことであっても、強硬手段に出る用意があると述べている。

ノースカロライナ州の計画の処方箋給付金を管理するCVSケアマークは、製造業者を非難した。 製薬会社は、保険会社のリストへの掲載順位やシェアの拡大と引き換えに、ブランド薬のコストを下げるためにリベートを提供しています。 ＣＶＳは、州が州医療計画の対象医薬品リストに医薬品を含めるなど、州が製造業者との契約の特定の条件を満たさない場合、製薬メーカーからのリベートを転嫁することはできないと述べた。 福利厚生担当者は、製薬会社が提供するリベートの100パーセントが州の医療計画に反映されると指摘した。

CVSケアマークの広報担当フィル・ブランド氏は声明で、「CVSケアマークの唯一の優先事項は、ノースカロライナ州の教師と公務員向けに、州保健計画の適用範囲の選択に基づいて、減量薬の純コストを最低価格で交渉することだ」と述べた。

ブランド氏は、ウィゴビーとサクセンダの製造元であるノボ ノルディスクは「今すぐこれらの医薬品の価格を引き下げ、州の医療計画に救済を提供することを選択できる」と付け加えた。

ノボ ノルディスクは、州の医療計画が民間の医療上の決定に介入していると述べている。 広報担当者はPOLITICOに対し、患者は「医学的に証明された治療選択肢にアクセスする前に、医療システム全体に対する広範なコスト削減を実証」する必要はないと語った。

ノボの広報担当者ニコール・フェレイラ氏は「ノースカロライナ州が１月の前回理事会以来、提示された複数の実行可能な選択肢を拒否したことに驚き、残念に思う」と述べた。 「その代わりに、州保健計画当局は、肥満という慢性疾患を抱えて生きる従業員に対する義務を放棄し、安全で効果的な治療の保険適用を拒否している。」

同様の抵抗

ノースカロライナ州が特別なわけではありません。 アメリカ人の40パーセント以上が肥満であり、 疾病管理予防センターによると。 大手雇用主連合によると、全国の大規模雇用主は、減量薬のコストを削減するためのライフスタイル管理プログラムを導入する際に、薬局福利厚生管理者や製薬会社から同様の抵抗に直面しているという。

「少数の組織が市場を支配している市場で私たちが目にするのは、多くの場合、損をするのは患者であり、場合によっては支払者も損をするということです。 この場合、それは雇用主か国の計画かもしれない」と医療政策シンクタンクKFFの副社長シンシア・コックス氏は語った。 「雇用主は、この種の利益を求める従業員の要望と、このような大ヒット薬の提供に伴う非常に予測不可能でしばしば高額なコストとのバランスをとらなければなりません。」

全国の他の大手雇用主も、高額な費用に直面して、限定的な医薬品の補償を提供し始めている。 いくつかは、 コネチカット州 そしてラボコープ、 検査サービス会社、体重管理のための医療提供者と個別のケアプランへのアクセスを提供する臨床ライフスタイルプログラムを導入することを選択しました。 パデュー大学など、医薬品保険の対象となる資格を得るには、従業員に一定の体格指数の基準を満たすことを義務付けている大学もあります。

ライフスタイル管理プログラムの目標は、多くの場合、患者 1 人あたり月額約 1,000 ドルの価格がかかる Ozempic や Wegovy のような薬を処方される従業員の数を減らすことです。 このプログラムは、従業員が長期的なライフスタイルの変更を維持するのにも役立ちますが、雇用主は肥満の削減によって得られる医療費の大幅な節約を実現できます。

しかしノボ ノルディスクなどの製薬会社は、これは無責任だと主張している。 フェレイラ氏は、同社は「患者の治療へのアクセスに新たなハードルを設けることに強く反対している」と述べた。 製薬業界のトップロビー団体であるPhRMAも、医薬品の対象範囲を制限するノボの立場に同調した。

PhRMAの広報担当スタミ・ウィリアムズ氏は声明で、「こうした近視眼的で差別的な行為は、革新的な医薬品が肥満の慢性疾患に苦しむ人々をどのように助け、医療制度と経済全体で大幅な節約を促進する可能性を秘めているかを見落としている」と述べた。 「私たちは、保険会社や医療保険が必要な人々への保険適用を拒否し続けるのではなく、これらの画期的な医薬品へのアクセスを拡大するソリューションを必要としています。」

医療経済学者らは、この状況は米国における薬価の決定方法の特徴であると述べ、米国では製造業者が不釣り合いな価格決定権を保持しており、薬局の福利厚生管理者は雇用主との交渉でその権限を強制する責任を負っているという。 ブルッキングス医療政策センターの上級研究員マシュー・フィードラー氏は、雇用主が医薬品の販売量を制限する場合、ほとんどの場合、メーカーから医薬品の割引を受けられないと述べた。

そのため、雇用主は従業員の費用負担を増やしたり、保険適用を完全に打ち切ったりする可能性があり、その結果、患者の医薬品へのアクセスが制限されることになる。 フィードラー氏は、この問題は減量薬にとって「特に深刻」である、なぜならその薬の恩恵を受ける可能性がある人々の数が多いからだと述べた。

一方、高額な費用により、雇用主、保険会社、治療をカバーする政府プログラムが機能不全に陥る可能性がある。

ERISA産業委員会の会長兼最高経営責任者（CEO）のジェームズ・ゲルファンド氏は、「非常に少数の非常に大規模で強力な企業が基本的にこの種の条件を設定できるシステムを導入している場合、最終的な敗者は患者である」と述べた。大規模雇用主の福利厚生の利益を代表しています。 「これらの薬の恩恵を受けたかもしれない人々は何千人もいるだろうし、もし製薬会社がもっと合理的で、PBMがより良い取引を結んでいれば、彼らはそれらの薬を利用できたかもしれない。」

雇用主の薬剤費

オゼンピックやウィゴビーなどの減量薬の需要が爆発的に増加していることもあり、雇用主は2024年の医療費の5.2倍の増加を予算に組み込んでいる。 雇用主主催の健康保険に関するマーサーの調査によると。

一部の雇用主にとって、医薬品の費用は高すぎて保険適用を開始できない、またはすでに保険を提供している場合は全額保険を維持できないこともあります。 マーサーの調査によると、雇用主の約40％は、多くの場合、ある程度の制限付きで肥満治療薬をカバーしている。 さらに 19% は、何らかの形で補償の提供を検討していると回答しています。 ほとんどのプランでは、減量ではなく糖尿病の治療薬がカバーされます。

「自費保険組織は、医薬品の価格に悪影響を与えることなく、福利厚生計画の設計と補償範囲の基準を調整する機会を持つべきです」と、ヘルスケアの購入者ビジネスグループの購入者エンゲージメント担当バイスプレジデントのランダ・ディートン氏は述べています。 「ほとんどの組織は、プランのメンバーが体重管理のオプションにアクセスできることを望んでいますが、それが臨床的に適切であり、個人の長期的な安全性と有効性を確保するための医学的およびライフスタイルの修正サポートを伴うものであることも確認したいと考えています。」

National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitionsの社長兼最高経営責任者（CEO）であるショーン・グレミンジャー氏は、ノースカロライナ州で起こっていることは、全米の雇用主が減量薬の保障を提供しようとして製薬会社やPBMと交わしている会話の一例だと語った。費用対効果の高い方法で。

「何らかの福利厚生を構築するときはいつでも、一方はできるだけ多くのお金を得ようとするものであり、雇用主は自分たちを守り、その恩恵を受けるための支出をできるだけ少なくするのが仕事です」彼らは望んでいる」と彼は言った。

しかし、製薬会社が薬の価格を引き下げたり、雇用主がその薬の補償を受けることができる人に制限を設けることを許可しなければ、雇用主はノースカロライナ州のようにすべての補償を廃止せざるを得なくなる可能性があるとERISA業界責任者のゲルファンド氏は述べた。委員会。

「もしノースカロライナ州で起きたことが例外ではなく規則であり、もし製薬会社が『これらの薬物と行動変容との併用を許可しない』という決定を下したとしたら、雇用主はこれらの薬物を補償しないことになるだろう」 、” 彼は言った。 「すべてのリベートが失われると、価格が異常に高くなるからです。」