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2024-02-26 12:03:09
保健サービス幹部（HSE）は、赤ちゃんを失った翌日に30代の女性が死亡した事件の調査を開始した。
この事件はアイルランド・インディペンデント紙で最初に報じられ、同紙によると、女性は2月15日木曜日、体調不良を訴えてリムリック大学産科病院に入院したことがわかっているという。
2月17日土曜日、同紙は女性が赤ちゃんを亡くしたと知らされ、翌日2月18日に容態が急速に悪化して死亡したと報じた。
アイルランドで妊産婦が死亡するのはまれで、2019年から2021年の報告書では、この期間に12人の妊産婦が死亡したことが判明した。
2019年から2021年までのアイルランドにおける機密妊産婦死亡調査報告書 これらの死亡のうち6人は直接的な妊産婦死亡（産科的原因による）として分類されたことを発見した。
5人は間接的な妊産婦死亡（妊娠により悪化した既存疾患による）で、残りの1人は偶然の原因（直接的または間接的な原因によるものではない）によるものであった。
先週の日曜日、2月18日のUHLでの30代女性の突然死に関するメディアの質問に答えて、リムリック大学病院グループは、「突然死が発生する通常のHSEの慣行と同様に、患者の死をめぐる状況を現在検討中である」と述べた。私たちのケアの中で発生します。」
この見直しは「今後の行動に影響を与える」と付け加え、スタッフは今後もこの困難なプロセスを通じて家族をサポートしていく」と付け加えた。
HSEはまた、本日、リムリック大学病院（UHL）の患者の「最近の事件と死亡」についてコメントする人々に対し、事件の性質と結果について「結論を急がないよう」求めた。
HSEの声明は、先週末のUHLでの30代女性の死亡と、昨年1月と昨年12月に同病院で10代の女性2人が死亡したことを巡る報道を受けて発表された。
この病院は中西部地域で唯一の救急部門を持ち、リムリック市と郡全域、クレア州、ティペラリー北部、コーク北部とケリー北部の一部から患者を受け入れており、常に国内で最も混雑している病院である。
UHL死亡患者の家族の擁護者らは、UHLの過密状態を緩和するためにクレア州とティペラリー北部で24時間対応のA+E病棟を再開するという2009年の決定を撤回するよう政府に繰り返し求めてきたが、政府は信頼していると述べている。決定を下す際の臨床上のアドバイス。
先週の日曜日、赤ん坊を亡くした翌日にUHLで30代の女性が死亡したことに関するコメント要請に本日、HSEは次のように答えた。どの病院においても、コメンテーターは結論を急がず、亡くなった人の尊厳、悲しんでいる家族のプライバシー、そしてプロフェッショナリズムとケアの精神で毎日出勤するスタッフの献身的な態度を尊重する必要があります。
「リムリックを含め、当社のサービス全体に優秀な最前線のスタッフがいる」と同社は述べた。
HSEの声明の冒頭には次のように書かれていた。
「しかし、リムリック大学病院での悲劇的な結末に関する現在の解説の一部が、これらの症例の一部について不適切な結論を提示しており、病院に通う人々の信頼に影響を与える可能性があることを私たちは懸念しています。
「私たちは常に正当な懸念や疑問に対処しており、最近では中西部でも同様の対応をとりました。
「しかし、リムリックの家族に起こった悲劇的な結末のすべてが奉仕活動の失敗を意味するわけではありません。 すべての悲劇的な結末が、失敗が確認された他のケースと同じ性質を持っているわけではありません。」
HSEの最高経営責任者バーナード・グロスター氏の言葉を引用して、声明は続けた、「当社には、予期せぬ死亡、原因不明の不良転帰、苦情を調査するための堅牢なメカニズムがあり、非常に定期的に利用している。」
「リムリックには、他のすべての病院やサービスと同様、インシデントフレームワークがあります。 懸念すべき結果を検討するとき、私たちは結論から出発しません。 私たちは証拠を評価して結論を導き出します」とゴルスター氏は語った。
「主な目的は、まず何がどのように起こったのかを明らかにし、その後、適切な措置を講じることです。
「そのようなレビューのほとんどは、結果がどうであれ、他の患者やサービス利用者のために改善する方法を学ぶ機会を私たちに与えてくれます。
「私は患者の安全のために質問環境を義務付けており、スタッフはそれを標準として受け入れていると信じています」と彼は付け加えた。
声明はさらに次のように続けた。「UHLでの最近の死亡と症例に関しては、それぞれの症例が独自に検討されている。 2 つのケースが同じになることはほとんどありません。 たとえば、患者の年齢などの類似性は、症例が同じであることを示唆するものではありません。
「国民は、私たちが各事件に最大限の注意を払うことを保証できます。 すべてのケースは私たちの事件の枠組みで考慮され、妊産婦の死亡の場合は、死因に関係なく、非常に特殊な国内プロセスが実行されます。
「私たちは、システム分析のレビュー、検死法廷、そして証拠が示唆する場合にはさらなる適切な調査に基づいて結論を導き出します。
「私たちの6つの地域のそれぞれにレプリカユニットを備えた改訂された全国患者安全ユニットが設立されるとき、新しいHSE構造では精査と強力な質問がさらに強化されます。
「すべては、最高レベルの保証を提供するために、複数の層の分析と質問を保証することに基づいて運営されます。」
16歳のオイフェ・ジョンストン君の死に関するHSEのレビュー、シャノン・コ・クレアさんより、2022年12月19日にUHLで、病院の極度に混雑した救急部門でトロリーで12時間待機した後、細菌性髄膜炎による合併症を発症し、敗血症で死亡したことが判明した。
UHLでのジョンストンさんのケアの見直しにより、フランク・クラーク元首席判事による彼女の死亡に関する独立捜査が開始されたが、まだ結論が出ていない。
昨年1月29日にUHLで別の16歳の少女が突然死亡したことを受けてULHGは、少女の家族に「心からお悔やみ」を表明し、「HSEインシデント管理フレームワーク（私たちのケア下で突然死が発生した場合の通常の慣行）に沿って」少女の死について「予備的評価」を実施したと述べた。 ”。
さらに「この鑑定結果は死後検査の結果が出るまで家族と共有される」と付け加えた。
病院団体は「これらの問題については家族と直接連絡を取っているところなので、これ以上コメントするのは不適切だ」と述べた。
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#赤ん坊を失った翌日に女性が死亡したことを受けリムリック大学病院で検討が開始された