精神病院はどうすれば強制を減らすことができるか

Es ist einer der ethischen Grenzbereiche der Medizin: In Ausnahmesituationen werden Menschen gegen ihren Willen behandelt – es können Arzneimittel verabreicht, die Patienten fixiert oder in Kliniken untergebracht werden. Zahlreiche Gerichte haben sich hiermit befasst, und auch das Bundesverfassungsgericht hat enge Grenzen gezogen. So hat es 2018 die Parlamente in Bayern und Baden-Württemberg beauftragt, gesetzlich zu regeln, dass Fixierungen im Allgemeinen von Richtern beschlossen werden müssen. Zwangsmaßnahmen sind höchstens bei Selbst- oder Fremdgefährdung erlaubt, bei der deutlicher gesundheitlicher Schaden droht. Zudem müssen sie angemessen sein und dürfen nur als letztes Mittel dienen.

Klar ist daher, dass sie so weit wie möglich zu minimieren sind. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Ner­venheilkunde (DGPPN) hat im Jahr 2018 eine Leitlinie zur Verhinderung von Zwangsmaßnahmen veröffentlicht: Für Betroffene stellten diese „eine große emotionale und körperliche Belastung dar“, sie könnten Therapien schaden. In der Präambel heißt es: „Eingedenk der Gewalt und des Unrechts, die psychisch erkrankten Menschen im Namen der Psychiatrie und durch in der Psychiatrie Tätige in der Vergangenheit angetan worden sind, muss dem professionellen Umgang mit aggressivem Verhalten heute unsere besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt gelten, um Zwangsmaßnahmen entbehrlich zu machen.“

Damals gab die DGPPN außerdem zwölf Empfehlungen für psychiatrische Stationen heraus, um Zwang bei aggressivem Verhalten zu reduzieren. Diese beinhalten Evaluationen und überhaupt die Erfassung von Maßnahmen, was hierzulande demnach nicht ausreichend erfolgt. Hinzu kommen die Entwicklung von Standards für die Indikation, Durchführung und Nachbesprechung von unter Zwang erfolgten Maßnahmen, regelmäßige Teamsitzungen und Schulungen. Außerdem solle sichergestellt werden, dass fixierte oder isolierte Patienten ständig persönlich betreut werden und dass Kliniken Stationen aggressionsmindernd gestalten und Genesungsbegleiter anstellen.

Um herauszufinden, ob sich die Zahl von Zwangsbehandlungen tatsächlich reduziert, wenn Stationen diese Empfehlungen berücksichtigen, haben Forscher von 2020 bis Anfang 2023 eine klinische Studie durchgeführt: Gut fünfzig teilnehmende Stationen wurden zufällig einer Kontrollgruppe oder einer Interventionsgruppe zugewiesen. Die Stationen aus der Interventionsgruppe sollten sich drei der zwölf Empfehlungen aussuchen und diese unter externer Beratung umsetzen. Unterstützt wurde das Projekt vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA); Letzterer wird von Ärzte-, Klinik- und Kassenverbänden getragen und beschließt, wofür die Krankenkassenmittel verwendet werden können.

Der Innovationsausschuss des G-BA erklärte nun jüngst, er könne „keine breite Umsetzung des Programms empfehlen“ – doch werde er aufgrund tendenziell positiver Erkenntnisse diese an relevante Organisationen weiterleiten. Wie kommt es zu dieser verhaltenen Äußerung? Der Grund hierfür ist, dass die Ende 2023 im Fachblatt „The Lancet Regional Health – Europe“ veröffentlichten Ergebnisse des Projekts zwar eine deutliche Reduktion der Zwangsmaßnahmen von rund 45 Prozent in der Interventionsgruppe feststellten. Doch auch bei den Stationen der Kontrollgruppe lag der Wert um rund 28 Prozent geringer – und der Unterschied wurde als zu klein angesehen, um als statistisch signifikant bezeichnet zu werden.

Auf Nachfrage nach alternativen Ansätzen zur Reduktion von Zwang erklärt der G-BA, die Aufgabe seines Innovationsfonds habe nur darin bestanden, die geförderten Projekte zu bewerten – „das hat er getan“. Was ist sein Kriterium? Das der statistischen Signifikanz wird von manchen Experten sehr kritisch gesehen. „Eine feststehende Bewertungsmatrix, die auf alle Projekte gleich angelegt wird, gibt es nicht“, erklärt eine Sprecherin – „das würde den inhaltlich doch sehr verschiedenen Projekten kaum gerecht werden können“. Der Innovationsausschuss entscheide projektbezogen in Form eines Mehrheitsbeschlusses. Da dieser „in nicht öffentlichen Sitzungen tagt, können wir als Geschäftsstelle leider keine weiteren Informationen zur Verfügung stellen“.

Es gebe keine durch gute Evidenz gestützte bessere Maßnahme zur Reduktion von Zwang, sagt der Psychiater Tilman Steinert, der die Erstellung der DGPPN-Leitlinie wie auch nun das Forschungsprojekt koordiniert hat. Leitlinien würden leider nicht unbedingt umgesetzt. „Das ist überall in der Medizin so.“ Eine zuvor an sechs Kliniken durchgeführte Vorstudie sei zu klein gewesen, um eine Wirkung nachzuweisen – doch habe sich gezeigt, dass das Personal „Feuer und Flamme“ sei. Es habe oft viel Kompetenz für deeskalierende Gespräche, die bei der schwierigen Arbeit in der Akutpsychiatrie wichtig seien. Doch einige Zeit nachdem Workshops zum Ansatz veranstaltet worden waren, sei oft wenig hiervon umgesetzt.

Teil des in der Studie untersuchten Konzepts war es daher, eine Ansprechpartnerin oder einen Ansprechpartner auf den Stationen als Zielpersonen zu benennen und individuell zu coachen. Außerdem ging es darum, zu untersuchen, ob die Empfehlungen wirken, wenn sie beachtet werden. Die in der Studie beobachteten Rückgänge von Zwangsmaßnahmen seien „sensationell gut“, sagt Steinert: In der Pandemie hätten diese ansonsten teils zugenommen. Für die Statistik es sei ein „Problem“ gewesen, dass viele Stationen auf keinen Fall in die Kontrollgruppe, sondern stattdessen ihre Praxis verbessern wollten. Davon abgehalten habe er sie natürlich nicht. „Es hat uns letztlich das signifikante Studienergebnis zerschlagen, dass die Kontrollstationen so gut waren“, sagt er.

Die Pandemie habe sich negativ ausgewirkt, etwa da Fortbildungen häufig über Videokonferenzen durchgeführt wurden – womöglich wäre die Wirkung in Präsenz höher gewesen. Außerdem sollten die Daten eigentlich für den Zeitraum eines Jahres ausgewertet werden – doch da manche Stationen pandemiebedingt umfunktioniert wurden, war dies nur für die letzten drei Monate möglich. Ein wichtiges Ergebnis ist laut Steinert, dass die in der Studie beobachteten Rückgänge von Zwang nicht mit Anstiegen aggressiven Verhaltens einhergegangen sind.

Steinert hatte in einer anderen Studie zuvor festgestellt, dass der Anteil der Patienten, die Zwangsmaßnahmen unterworfen wurden, von 6,6 Prozent im Jahr 2017 auf 5,8 Prozent im Jahr 2019 gesunken sei – eine Rolle wird dabei gespielt haben, dass das Bundesverfassungsgericht im Jahr 2018 den Richtervorbehalt eingeführt hatte. Über einen längeren Zeitraum betrachtet, seien Rückgänge jedoch eher auf geriatrischen Stationen zu verzeichnen, weniger auf allgemeinpsychiatrischen.

„Ein großer Mangel“ ist es laut dem Psychiater, dass Zwangsmaßnahmen in den meisten Bundesländern noch nicht allgemein erfasst werden, wie es etwa in Baden-Württemberg vorgeschrieben ist. Auch sei es sehr unterschiedlich, ob Nachbesprechungen etwa nach Fixierungen erfolgen müssen. Manche Bundesländer sähen die Möglichkeit vor, dass Ärzte im Notfall ein Arzneimittel geben können, in anderen brauche es einen richterlichen Beschluss mit Begutachtung. Die damit verbundenen zeitlichen Abläufe könnten dazu führen, dass psychotische Patienten – „die man behandeln könnte, die aber nicht behandelt werden“ – über Wochen auf einer Station bleiben. Dem Klima auf Psychiatrien schade das sehr. Teils würden Patienten fixiert, wodurch ihre Aggressivität gebändigt und die Möglichkeit einer Medikamentengabe genommen sei.

In den kommenden Wochen will das Bundesverfassungsgericht eine weitere Entscheidung treffen: Es geht um die Frage, ob Patienten nur in Kliniken zwangsweise Medikamente erhalten dürfen oder auch außerhalb. Für Menschen, die im Pflegeheim wohnen, kann dies eine zusätzliche Freiheitseinschränkung darstellen, andernfalls wird die Unverletzlichkeit der Wohnung berührt.

Update vom 9.10.2024: Das Bundesverfassungsgericht hat 2018 nicht den Bundestag, wie zuvor geschrieben, sondern die Parlamente in Bayern und Baden-Württemberg beauftragt, die Regelungen für Fixierungen zu ändern. Dies wurde korrigiert.