病院がメディケアアドバンテージプランを捨てるとき、何千人ものメンバーも去ることができます

数年の間、フレッド・ニアリーは、ダラスの近くの家を含む52の病院にテキサス州中部と北部の52の病院にサービスを提供しているベイラー・スコット・アンド・ホワイト・ヘルスシステムで5人の医師を見ていました。しかし、10月には、彼のHumana Medicare Advantage Plan（政府が運営するメディケアの代替）は、Baylorと保険会社が新しい契約をめぐって戦っていると警告しました。彼らが合意に達することができなかった場合、彼は新しい医師や新しい健康保険を見つける必要があります。

「私の医療情報はすべてBaylor Scott＆Whiteにあります」と、Financial Servicesのキャリアから退職した87歳のCheriyは言いました。彼の医師は彼の家から5分の車で車で走っています。 「長年にわたって、その多くの新しい医師の関係からやり直すことは、選択肢のようには感じられませんでした。」

数週間の不安の後、ニアリーはヒューマナとベイラーが今年の時点で別れを告げていることを知り、彼は2人の間で選択を余儀なくされました。メディケアアドバンテージの年間秋の登録期間中に解散が起こったため、彼は1月1日からヒューマラ計画が終了した翌日から、カバレッジで新しいアドバンテージプランを選択することができました。

プロバイダーを失う他のアドバンテージメンバーは、それほど幸運ではありません。保健システムと保険会社の間の紛争は常に発生しますが、メンバーは通常、そのネットワークが縮小しても、年間の計画に閉じ込められ、プロバイダーのネットワークに限定されます。メンバーが呼ばれるものの資格がない限り 特別な登録期間、プランの切り替えまたは伝統的なメディケアへの戻りは、1月に新しいカバレッジが始まる年末にのみ許可されます。

しかし、過去15か月で、メディケアアドバンテージプログラムを監督するメディケア＆メディケイドサービスセンターは、約3か月の特別登録期間を静かに提供し、少なくとも13州の数千のアドバンテージメンバーが計画を変更できるようにしました。また、プロバイダーを失った時期に関係なく、アドバンテージプランを完全に去り、ペナルティなしで伝統的なメディケアの補償を選択することも許可されました。しかし、CMSがAdvantageメンバーがキープロバイダーを失った計画を去ることができたとしても、保険会社はネットワークが縮小したと伝えることなく新しいメンバーを登録することができます。

Beckerの病院のレビューによると、7月以降、7月以降、25州のすべてまたは一部にサービスを提供する62のアドバンテージプランから少なくとも41の病院システムが中退しました。過去2年間で、Advantage PlansとHealth Systemsの分離は3倍になっている、とFTIコンサルティングは紛争の報告を追跡していると述べた。

CMSのスポークスマン、キャサリン・ハウデンは、プロバイダーネットワークの変更がメンバーの特別な登録期間をトリガーすると判断することが「日常的な発生」であると述べました。 「過去に何度も起こりましたが、近年の増加を見てきました。」

それでも、CMSは、医療提供者を失った後、メンバーが解雇することを許可された計画を特定しませんでした。また、代理店は計画が計画かどうかについては言いません 違反した連邦政府のプロバイダーネットワークルール メディケアアドバンテージメンバーが特定の距離と移動時間内に十分なプロバイダーを持つことを保証することを目的としています。

医師や病院がCMSを監督する上院財務委員会の上級民主党員であるロン・ワイデン上院議員の心配を中退した後、いつ、どのように優位なメンバーが計画を逃れることができるかを秘密にしています。

「メディケアアドバンテージプランに登録したシニアは、地元の医師や病院が利益主導型のビジネス慣行により計画を終了したときに計画を変更できることを知るに値します」とワイデンは言いました。

メディケアの優位性の人気が高まっていることを考えると、保険会社の解散の増加は驚くことではありません。計画は引き付けられました 6120万人の54％ KFF Health Newsを含む健康情報の非営利団体であるKFFによると、メディケアパーツAとBの両方があり、2024年にメディケアアドバンテージにサインアップする資格がありました。

計画は提供できます 補足的な利点 議会に助言するメディケア支払い諮問委員会によると、連邦政府はメンバーあたりのメンバーあたり約20％多い保険会社をメンバーあたり保険会社に支払うため、伝統的なメディケアから利用できません。一部の議員が無駄に呼ぶ追加の支出は、2025年に合計約840億ドルになるとMedPacは推定しています。伝統的なメディケアは追加の福利厚生アドバンテージプランを宣伝するものではありませんが、受益者のプロバイダーの選択を制限していません。彼らは、ほとんどすべてがそうであるように、メディケアを受け入れる医師や病院に行くことができます。

サウスダコタからミシガン州までの7つの州の一部にサービスを提供している米国最大の農村医療システムであるサンフォードヘルスは、昨年15,000人の患者をカバーするヒューマナメディケアアドバンテージプランを去ることを決定しました。サンフォードヘルスの最高財務責任者であるニック・オルソンは、次のように述べています。 「私たちにとって最も重要なことは、補償の拒否と事前の許可が患者が受け取るケアに影響を与えるという事実であり、それは受け入れられません。」

すべての州のプエルトリコとコロンビア特別区の保険規制当局を代表する全国保険委員会は、CMSに優位なメンバーを支援するよう訴えました。

「いくつかの州の州の規制当局は、病院や重要なプロバイダーグループが、CAREを準備することなく登録者を離れることができるMAプランと契約しなくなることを決定していることを見ています」とグループ 9月に書いた。 「CMSのガイダンスの欠如は、アメリカの高齢者に不必要な金融または医学的傷害をもたらす可能性があります。」

コミッショナー 先月再び訴えた 保健福祉局長のロバート・F・ケネディ・ジュニアに「重要なネットワークの変更は、受益者にとって重要な権利を引き起こし、彼らは彼らの権利を明確に通知し、適切な選択をするのを助けるためにカウンセリングを利用できるようにするべきです」と彼らは書いています。

保険委員は、CMSに、同じ主要なプロバイダーを失ったすべてのアドバンテージメンバーに特別な登録期間を提供することを検討するよう求めました。何時に関係なく、メンバーは計画を変更したり、政府が運営するメディケアに登録することができます。

アドバンテージメンバーは、従来のメディケアを選択するこの特別な登録期間を付与しました。ボーナスを取得します。メディガップポリシーを購入したい場合 – メディケアのかなりの自己負担費用をカバーする補足保険 – 保険会社は、既存の健康状態のためにそれらを引き渡したり、請求することはできません。

これらの潜在的な余分なコストは、伝統的なメディケアのメディケアの利点を離れたい人々にとって長い間抑止力でした。

「メディガッププランを取得できないため、人々はメディケアの優位性に閉じ込められています」と、のトレーニングとポリシースペシャリストのボニーバーンズは言いました。 カリフォルニアの健康擁護者、高齢者がメディケアをナビゲートするのを支援する非営利のウォッチドッグ。

Medigapカバレッジへの保証されたアクセスは、プロバイダーがすべてのアドバンテージプランを中止する場合に特に重要です。のみ 4つの州 – コネチカット州、マサチューセッツ州、メイン州、ニューヨーク – メディケアを再登録したい人にその保証を提供します。

しかし、ネブラスカ州ノースプラットのグレートプレーンズヘルスを含む一部の病院システムは、アドバンテージプランに非常に不満を抱いているため、それらのいずれにも参加しません。

他のプロバイダーと同じ遅延と報道の拒否にも同じ問題がありましたが、CEOのイヴァンミッチェルにとって1つの事件が際立っています。病気すぎて家に帰るには、リハビリテーション施設でのケアをカバーしないため、6週間余分に病院に留まらなければなりませんでした。

今年、グレートプレーンズの健康患者にとって伝統的なメディケアが唯一の選択肢であるため、ネブラスカ州の保険委員であるエリック・ダニングは、約1,200人の受益者にメディガップアクセスを保証する特別な登録期間を求めました。 6か月後、 CMSは同意しました。

デラウェア州の保険コミッショナーが、CIGNAアドバンテージプランから脱落するBayHealth Medical SystemについてCMSに連絡したら、 メンバーを受け取った 1月から始まる特別な登録期間。

メイン州議会代表団 登録期間をプッシュしました 昨年、10病院システムがHumana Advantage計画から脱落した後、Northorn Light Healthの約4,000人の患者の場合。

「私たちの構成員は、コスト共有率の大幅な変更に関する心配から、現在のプロバイダーとのケアの維持に関する懸念に至るまで、深刻な課題を予想していると私たちに語っています」と代表団はCMSに語りました。

CMSは、「MA登録者が医学的に必要なケアにアクセスできることを保証する」という要求を認めました。

ミネソタ州の保険職員は、昨年6つの健康システムが2025年に計画を去ることを発表した後、Aetna、Humana、およびUnitedHealthCare Advantageの計画を約75,000人のメンバーに代わってCMSに訴えました。全国の船舶カウンセラーは、メディケアの受益者に無料の支援を提供し、メディケアドラッグおよびアドバンテージプランを使用します。

ミネソタ州のアドバンテージメンバーの約15,000人にサービスを提供するプロバイダーは、最終的に保険会社のネットワークにとどまることに同意しました。 CMSは、14,000人のHumanaメンバーがネットワーク変更の特別登録期間の資格を決定しました。

4つの医療システムへのアクセスを失った残りの46,000人（AetnaとUnitedHealthcare Advantageメンバー）は、特別な登録期間の資格がありませんでした。 CMSは、彼らの計画がまだ彼らの世話をするのに十分な他のプロバイダーを持っていると判断しました。