NordICC の研究は、結腸直腸癌 (CRC) の大腸内視鏡検査スクリーニングの役割について、医学界で激しい議論を引き起こしました。 しかし、おそらく何よりも、討論は NordICC 裁判が実際に何をしていたのかについての誤解を明らかにしました。 議論はまた、医学的意見が微妙で客観的ではなく、大きく二極化し、主観的になっていることを明らかにしました.
このコラムでは、ソーシャル メディアで広まっている NordICC 試験の解釈をめぐるいくつかの誤解を明らかにしようと思います。
NordICC 試験は、2009 年から 2014 年の間にポーランド、ノルウェー、スウェーデン、オランダの人口登録簿から抽出された 55 ～ 64 歳の無症候性の人々を対象とした実用的なランダム化比較試験 (RCT) でした。大腸内視鏡検査の 1 回のスクリーニングの招待を受けるか、招待を受けないかのいずれかです。 招待された 28,220 人のうち、11,843 人 (42%) が招待を受け入れ、審査を受けました。
10 年間の追跡調査で、intention-to-screen 集団全体における CRC のリスク (治療試験ではintention-to-treat としても知られる) は 0.98% 対 対照群では 1.2% であり、有意に低い相対値を明らかにしました。 18%のリスク。 CRC 関連の死亡のリスクは、スクリーニングを意図した集団では 0.28% であったのに対し、対照群では 0.31% であり、この差は統計的に有意ではありませんでした。 全死因死亡のリスクは両群で同程度でした。
そして最後に、大腸内視鏡検査を受けた 11,843 人の患者のみを対象としたプロトコルごとの分析では、CRC 関連のリスクは 0.15% 対 0.30% で、相対リスクは 50% 低くなりました。 ただし、すべての原因による死亡のリスクは提供されませんでした。
この裁判は論争の嵐を巻き起こしました。 ここでは、いくつかの重要な懸念事項の内訳と、試験結果を客観的に見る方法について説明します。
専門家の間で広まっている主要な議論の 1 つは、研究のタイトルである「結腸直腸癌および関連死のリスクに対する大腸内視鏡スクリーニングの効果」は誤解を招くものであるというものです。
議論は、この試験が結腸内視鏡スクリーニングの有効性を評価するように設計されていないということです. 代わりに、RCT が設定され、 大腸内視鏡検査への招待 CRCにかかるリスクと死亡するリスクを効果的に低下させます。
試験の焦点を考えると、結腸内視鏡によるスクリーニングが効果がないと結論付けるべきではないと主張する人もいます。 むしろ、大腸内視鏡検査を 1 回受けるように勧めることはあまり効果的ではありません。
私はこの意見に賛成です。 そして、この試験のより正確な結論は、ポーランド、ノルウェー、スウェーデン、およびオランダで 1 回の結腸内視鏡検査を受けるように勧めた場合、結腸直腸癌のリスクは減少したが、CRC 特異的死亡率または全死因死亡率は減少しなかったということになると思います。そのような招待を受けなかった人々。
ただし、簡潔にするために、医学では通常、これらを介入の効果と表現します。 最終的に、RCT でテストされたすべての介入は参加への招待状です。 誰も人々に医療介入を強制することはできません。
しかし、タイトルの不快感は、裁判のより深い問題を反映しています. 大腸内視鏡検査に招待された人のうち、実際に大腸内視鏡検査を受けた人は半数未満 (わずか 42%) でした。 これは研究の重大な制限であるだけでなく、それ自体が重要な発見です。スクリーニング法としての大腸内視鏡検査の人口レベルでの利用率は低いです。
1 つの議論は、招待された全員が結腸内視鏡検査を受けた場合、利益は明らかだったというものです。 しかし、それはフィクションです。 実際には、大腸内視鏡検査のように不快で費用がかかる可能性があるものについては特に、人口レベルのスクリーニング プログラムで 100% の採用率を達成することはできません。
ただし、42% の割合は、米国の人口で観察されたよりも低くなっています。 Centers for Disease Control and Prevention のデータによると、2018 年には、対象となる人口の約 60% が大腸内視鏡検査のスクリーニングを受けました。
したがって、より適切な質問は次のとおりです。取り込み率が 60% の場合、NordICC 試験の結果はどの程度変化するでしょうか? おそらくあまりないと思います。 試験で大腸内視鏡検査を受けた人だけを見ても、CRC 特異的死亡のリスクは 0.15% しか低かった.
もう 1 つの潜在的な混乱点: 試験に関する公の議論は、個々の患者レベルの意思決定と集団レベルの健康政策を混同してしまいました。 NordICC 試験は、人口レベルの大腸内視鏡検査のスクリーニング決定の有効性に取り組んでいます。 別の言い方をすれば、これらの研究者が答えようとしていた問題は、健康政策プログラムの一部として人口レベルの大腸内視鏡検査を含めるべきかどうかということです. そのため、招待レベルでのランダム化が理にかなっています。
個人レベルと集団レベルの決定の間のこの混乱は、治療の意図、またはこの場合はスクリーニングの意図の分析とプロトコルごとの分析の違いに起因します。 NordICC 試験で使用された、intention-to-screen 分析は、無作為化の利点を保持しています。 RCT は、意思決定 A を行うことと意思決定 B を行うことの影響を確認しようとします。この決定の後に発生する可能性がある、または発生しない可能性があるすべてのことは、研究の一部として残り、その決定が結果を改善するかどうかを最終的に教えてくれるはずです。
当初割り当てられた治療を完了した患者と完了しなかった患者のみを比較するプロトコルごとの分析は、意思決定の結果を研究していないため、不正行為です。 モダリティ、この場合は大腸内視鏡検査の結果のみを調べます。
このシナリオを想像してみてください。4 サイクルの治療用に設計された非常に効果的な抗がん剤がありますが、1 サイクルで致命的な有害事象が発生する可能性は 10% です。 別の薬剤に対して薬剤の RCT を実行し、治験薬の 4 サイクルを完了できなかった患者を除外して、4 サイクル後に残った患者のみを分析することはできません。 同様に、大腸内視鏡検査のスクリーニング プログラムをテストした NordICC 試験では、大腸内視鏡検査の招待に無作為に割り付けられたすべての人を含める必要がありました。 大腸内視鏡検査を受けないことを決めた人を除外することはできませんでした。
だからこそ、これはよく考え抜かれた、よく行われた試験だったと思います。 これにより、人口レベルの大腸内視鏡検査の招待が機能するかどうかを精査し、重要な政策上の質問に答えることができます。つまり、各国は人口レベルの大腸内視鏡検査に投資すべきか?
これらの結果に基づく答えは、無症候性で平均的なリスクの人々を大腸内視鏡検査に招待しても、大腸がんまたは何らかの原因で死亡するリスクに限定的な影響しか与えないということです。
ただし、重要なことは、NordICC 試験がすべての結腸直腸スクリーニングに効果がないことを示しているわけではないということです。 また、個人が大腸内視鏡検査を受ける必要があるかどうかもわかりません。
これは単に、結腸内視鏡スクリーニング プログラムが、人口レベルでのモラルを低下させるのに比較的効果がないように見えることを意味します。 人口規模の結腸内視鏡スクリーニング プログラムへの投資を検討している国では、NordICC 試験は基本的に、より強力な死亡率改善をもたらすプログラムに資金を費やすほうがよいことを示しています。
この概念は、特に人口規模の全国的なスクリーニングプログラムがない米国のような国では珍しいかもしれません. 米国でのスクリーニングは、個々の患者と、医師や保険会社とのやり取りに左右されます。
ここで強調すべきもう 1 つのポイントは、絶対リスクと相対リスクの違いです。 両方を見て、それらのリスクの違いが介入する価値があるかどうかを判断することが重要です. NordICC では、スクリーニングを意図した集団の CRC 特異的死亡率または全原因死亡率に有意差はありませんでした。 プロトコルごとの分析に限定した場合、CRC 固有の死亡率のリスク低下は絶対値でわずか 0.15% でしたが、相対値では 50% (0.3% から 0.15% への低下) でした。 これを実質的なリスク削減と解釈するかどうかは、個人の判断に委ねられています。
NordICC 試験を受けて、米国消化器内視鏡学会などは、大腸内視鏡検査が大腸がんスクリーニングのゴールド スタンダードであり続ける必要があると主張しています。 これは、進化する証拠に基づいて再検討するに値する質問であり、必ずしも真実であると想定されているわけではありません.
最後に、スクリーニング検査と診断検査としての大腸内視鏡検査の違いを明確にすることが重要です。 NordICC は、平均的なリスクを持つ無症候性の人々の大腸内視鏡検査のスクリーニングに関するものであり、便中の血などの症状のある人々の診断テストとは異なります。
気になる症状がある場合は、遅滞なく検査を受けてください。
スクリーニング検査で、感情が重い。 スクリーニングによって救われた人や、スクリーニングをスキップしたために早期にがんと診断されなかった人を知っています。 私たちにとって、これらのインスタンスは、研究の集計データよりもはるかに重要です。 私たちの多くはすでに大腸内視鏡検査のスクリーニングを受けており、今後数年以内にそれを検討しています.
これは個人的な決定であり、感情ではなく、データと理由に基づいて決定する必要があります。
Bishal Gyawali、MD、PhD は、カナダのオンタリオ州キングストンにあるクイーンズ大学の腫瘍学および公衆衛生科学部の准教授であり、癌治療および疫学部門の科学者であり、また、次のプログラムの提携教員でもあります。ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院の医学部における規制、治療学、法律。 彼の臨床的および研究的関心は、がん政策、世界的な腫瘍学、エビデンスに基づく腫瘍学、がん治療の経済的毒性、臨床試験方法、および支持療法を中心に展開しています。 彼はでつぶやきます @oncology_bg.
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