検視官は報告書の中で、2023年6月にサン・ジャン・シュル・リシュリューで2度の歯科手術を受けた後に死亡した新生児は「小帯切開手術中に水を吸引した後の肺の重度の出血」で死亡したと結論づけている。
アンドレ-H.博士ダンダヴィーノ氏は、12月4日に公開された報告書の中で、2023年6月28日に歯科医マリー・エーヴ・グレゴワール氏の診療所で起きた幼いジュール・ボーシュマン君の死を調査した。
分析の終わりに、検視官はケベック歯科医師会に 2 つの勧告を出しました。同氏は、騎士団に対し、小帯切開術に関する優れた実践を重視し、1歳未満の子供の手術に必要な訓練を決定するよう求めている。
2 つの小切開術
が入手した検死報告書では「ベイビー・ジュールズ」と呼ばれている。 フランス領カナダは生後26日目で、検視官によると「特定の問題のある口腔小帯を切除することを目的とした良性の外科手術」である小帯切開術についての情報を得るために両親が彼を歯科医に連れて行った。
小さなジュール君の場合、舌小帯（舌の下にある）と口唇小帯（歯肉と上唇の間にある）が顕著で、授乳時に困難が生じました。リスクがほとんどない小帯切開術は、授乳中の吸引問題を解決するために提案される場合があります。
両親の同意があれば、説明会終了後、すぐに手術が始まります。この手順には数分かかり、麻酔は必要ありません。歯科医は、Waterlase iPlus レーザーを使用して、まず口唇小帯を除去し、次に舌小帯を除去します。目的は、この小帯を形成する組織の小さなひだを焼灼レーザーで切断することです。
このタイプの装置では「ウォータージェットがレーザーに統合され、同時に投影される」とダンダヴィーノ博士は書いています。歯科助手も唾液ポンプを使って赤ちゃんの口の中の余分な水を吸い出す処置に参加する。
「歯科医によると、レーザー治療は問題なく終了したそうです。 […] 赤ちゃんのジュールズは、窒息したり、目に苦痛を感じたりする兆候を一度も示していません。処置中もその後も、赤ちゃんジュールは普通に泣きました」と検死官は付け加えた。
心肺停止
「ジュールズ赤ちゃんが母親の腕に戻された直後、異常な呼吸音による呼吸困難が生じ、無気力になった」と検死官は報告書に記している。
歯科医院が１１９番通報し、歯科医が蘇生処置を開始した。蘇生中に「ジュールズ赤ちゃんは水を吐いた」と救急隊員が後に報告した。
その後、オー・リシュリュー病院に搬送され、蘇生と挿管処置中にサント・ジュスティーヌ病院の専門家と連絡を取ることになる。ジュール・ボーシュマンさんは午後7時37分に死亡が確認された。病院で。
分析と推奨事項
「赤ちゃんジュールズは、処置中に水平姿勢で水を飲み込まなければならなかったので、水を排出するのが困難でした」とダンダヴィーノ医師は推測します。報告書の11ページでは、介入の必要性と、処置前に親に提供される情報の十分性について立ち返った。 「両親の同意は、介入の性質、利点、リスク、考えられる代替案について十分に説明された後に与えられたのでしょうか？」と検視官は尋ねる。
検死官は勧告の中で、歯科医師団に対し、小胸切除術に関する適切な実践についての立場を取り、会員に知らせるよう求めている。同氏はまた、幼児に対する口腔内外科手術に必要な訓練について規則を定めるよう騎士団に求めている。
「人の職業的責任を裁定するのは検死官の使命ではない」とダンダヴィーノ検視官は振り返る。ケベック歯科医師会の規律評議会によって法的手続きが進行中である。マリー＝エーヴ・グレゴワール博士は、6月28日に行われた介入に関連して6つの訴因からなる告訴の対象となっている。有罪審問は2026年冬に数日間予定されている。
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