マドリッド高等裁判所は以下のことを認めた。 民間医療センターで国民が負担した医療費の払い戻しとして、国民に 25,811 ユーロを支払う社会保障と協力する相互協会の義務 相互保険会社が長年にわたって提供してきた治療法の効果がなかったため、彼はこの医師に頼った。
このようにして、社会会議所は、民間センターで受けたケアに起因する医療費の払い戻しを受ける人間の権利を認めます。 相互保険会社が提供する治療の成功の可能性が低いため、彼が必要としていたサービス。
ケース
判決（「ダウンロード解決」ボタンから閲覧可能）によると、俳優は2011年に労働災害に遭い、右肘のグレードII開放性顆間上骨折を負い、硬化が不十分な創傷部位の感染と尺骨神経と橈骨神経の関与による合併症を負った。この労働災害による身体的悪化の結果、男性は2016年に完全後遺障害の状態にあると宣告された。
労働災害発生後から2018年まで、 協力し合う相互 雇用主が職業上の緊急事態をカバーしたもの 彼は11回の外科的介入を行い、550回以上の理学療法セッションを受け、精神科治療を受けました。。
2018年から2019年にかけて、被害者は、臨床状況の悪化や、家庭環境や精神面への影響による日常生活の困難を理由に、連携機関以外の医療サービスの専門家の評価を求める苦情を連携機関に複数回訴えた。これらの主張の 1 つでは、 俳優は、レバンテのインターミューチュアル病院の顕微手術の分野で専門的な評判を持つ外科医にムトゥアの手術を依頼した。しかし、相互会社はこの要請を拒否した。。
（画像：E&J）
数か月後、男性は再度要求を述べた レバンテ島の外科医による治療範囲について、同専門医が彼の症例について作成した報告書を提供し、その中で「骨接合材料の癒合不全と失敗の側面が指摘され、整形外科に関連した評価と治療が可能であり、神経学的後遺症に関する外科的修正は必要ないと考えられている」としている。 この外科医の介入提案によると微小骨格再建を伴う血管再生を伴う顕微手術技術を使用します。 結果は90%の確率で成功するでしょう。
一方、ミューチュアルファンドは、私立病院の外科医の臨床提案に反対するよう彼にアドバイスし、新たな介入を提案した。 保険会社の医療チームによる治療は、骨接合材料の除去、感染症や創傷面切除術の可能性の排除、および特定の抗生物質による治療で構成されており、「リスクが少なく」、「成功の可能性に関してより現実的」です。しかし、保険会社は彼にリスクについて警告し、複数回の介入を受ける可能性があることも警告した。
この男性は、新たな外科的介入を行うというムトゥアの提案に応じ、家族の理由により提案された手術が延期されたことを指摘した。しかし、数か月後、 俳優は民間の医療外科医のもとで2回の外科的介入を受けた バレンシアのクリニックにて。 これらの介入の結果、回復時の不快感と尺骨麻痺は最小限で骨格が強化されました。 民間の医療サービスに頼った結果、男性は外科医が行った介入や治療に直接的または間接的に関連して総額2万5,811ユーロの費用を支払わなければならなかった。
（画像：E&J）
マドリッド社会法廷第15は、被告の保険会社以外の保健センターでの負傷の治療によって生じた医療費の償還として、ミューチュアルファンドに25,811ユーロの支払いを求める市民の権利を認めた。
裁判官 は、バレンシアの民間センターで得られた支援は、Mutua が報告した治療の成功確率が低いことを考慮して、Mutua にその金額を被害者に返金するよう命じた。。
保険会社が彼に、リスクと複数回の介入を継続しなければならない可能性を伴う新たな外科的介入を提案した一方で、民間の専門医は、使用された技術が成功率90%の顕微手術であるという介入を彼に提案し、「このようにして、最終的に俳優にとって幸運なことに、統合された技術が実現した場合には、ミューチュアル・ファンドに所属する専門家以外の専門家によって提供されるこの医療に頼るのが合理的であることを明らかにした」 前述の専門家が使用した治療法により、彼の重篤な残存臨床状態はなんとか解決された」と裁判所は述べた。
ムトゥア側は、俳優に私的な医療費の賠償を命じた判決に不満を持ち、同様に控訴した。 嘆願中。要約すると、彼は、控訴された判決は、第17条、法律14/86および503 RD 63/95、4 RD 1030/06に関連して、一般社会保障法(LGSS)第102条の規定に違反していると主張した。そういう意味では、保険会社は、 男性は、重大な緊急事態が発生することなく、ムトゥア以外のセンターに行くことを選択したと主張した。。
（画像：E&J）
保険会社の医療システムは機能不全に陥っていた
マドリッド高等裁判所（TSJ）の社会会議所は、ムトゥアの上告を棄却し、裁判所の判決を確認した。その結果、保険会社は男性に医療費として25,811ユーロを払い戻さなければならないことになる。
判事らは、ミューチュアルファンドが俳優に新たな介入の可能性について最後に通知したのは事実だが、それを延期し、最終的に民間センターで手術を受けることを決めたのは本人であり、保険会社が提供する治療を受けたくなかった理由はおそらく「以下のようなものであった」と指摘している。 確かに怪我の治癒に成功しなかった医療システムに対する俳優の純粋な不信感”。
同様に、法廷は、俳優が「病理に内在する巨大かつ非常に長期にわたる合併症」を抱えていたこととの関連性を強調している。ムトゥアによって施された治療は全くの無駄である それらを軽減するために。」
そして、不足しているものに関しては、 重要な緊急事態の合意 保険会社の主張に対し、裁判所は、法学は「生存が危険にさらされている状況として重大な緊急性を設定するだけでなく、次のことを論理的に理解しなければならない」と回想している。 肉体的な衰えが身体の重要な器官に影響を与えるケースであり、まさに私たちが直面しているケースです。というのは、ミューチュアル・ファンドから提供された情報によれば、俳優の健康状態は長期にわたる治療の後でも依然として危機的であり、改善の可能性は事実上存在しないからである。
したがって、これは俳優が置かれた状況であるため、裁判所は次のようにみなします。 はい、「ムトゥアの医療サービスを排除することが合理的に推奨される客観的なリスク状況」が存在しました。 保険会社以外の医療機関を受診すること。
この意味で、当商工会議所は、「法学に基づく生命の危険の構成を考慮すると、 上告人が最も適切で正確な医療を受けたいと望んでいたのは人間の観点から論理的であるだけでなく、もしそれが非常に不確実であると発表された場合には、被告による提案を拒否してそれに応じたということである。 そしてそれは完全な成功であることが判明しました。」
#投資信託は提供していた治療が効果がなかった場合個人の医療費を払い戻さなければなりません