慢性期医療の改善を目指すメディケアは企業を惹きつけるが、多くの医師は集まらない

キャリー・レスターさんは、毎週木曜日に医師の医療助手から電話がかかってくるのを楽しみにしており、彼女の様子はどうなのか、処方箋の補充が必要かどうか尋ねられます。 アシスタントは、不安やその他の健康問題への対処について彼女にアドバイスを与えます。

レスターさんは、チャットのおかげで彼女は病院に行かなくなり、うつ病、線維筋痛症、高血圧などの慢性疾患を管理するためにクリニックを訪れる必要性が減った、と信じています。

カンザス州インディペンデンスで愛犬のソフィーとドリーと暮らすレスターさん（73）は、「誰かが私をチェックしてくれると知るだけで安心する」と語った。

メディケア加入者の少なくとも 3 分の 2 2つ以上の慢性的な健康状態がある、 連邦データは示しています。 これにより、彼らは2015年以来、外来診療以外で健康管理に努めた医師に報奨金を与える連邦プログラムの対象となる。

しかし、一方で 初期の研究で発見された Chronic Care Managementと呼ばれるこのサービスは、救急治療室や入院患者の来院を減らし、総医療費を削減するものであったが、普及は鈍かった。

2019 年の連邦データ Mathematica の分析によると、潜在的に資格のある登録者のわずか 4% がプログラムに参加したことを示していますが、この数字は 2023 年まで安定しているようです。 KFFヘルスニュースが分析した最新のメディケアデータによると、2021年には約1万2000人の医師がCCMの責任の下でメディケアを請求した。 (メディケア データには、CCM を年間少なくとも 12 回請求した医師が含まれています。)

比較すると、連邦政府のデータによると、約 100 万の医療提供者がメディケアに参加しています。

この戦略はその可能性をほとんど発揮できていないにもかかわらず、何千人もの医師が参加することで年収を増やし、医師がこのプログラムを利用できるよう支援する補助的な営利ビジネスも立ち上がっている。 連邦政府のデータによると、2021年に約4,500人の医師がそれぞれ少なくとも10万ドルのCCM給与を受け取った。

CCM プログラムを通じて、メディケアは患者ケア計画の作成、専門家との治療の調整、受益者との定期的な連絡に費用を支払います。 メディケアは医師に月平均で 患者 1 人あたり 62 ドル同業の企業によると、それぞれ20分間の作業。

このプログラムがなければ、医療提供者は、メディケアにそのようなサービスの料金を請求できないため、ケアの調整に時間を費やす動機がほとんどないことがよくあります。

医療政策の専門家らは、多くの要因がプログラムへの参加を制限していると述べている。 その主な点は、医師と患者の両方がオプトインする必要があることです。医師には、外来診療以外で定期的に患者を監視する能力がない可能性があります。 また、償還のためのメディケアの厳格な文書要件を満たすことを心配し、補足保険を持っていない場合に月々の自己負担金が必要となる可能性があるプログラムへの参加を患者に求めることに消極的な人もいます。

「このプログラムには大きな影響を与える可能性があった」と述べた。 ケネス・ソープ、エモリー大学の慢性疾患に関する医療政策の専門家。 「しかし、組み立て方が間違っていたので、最初からうまくいかないことはわかっていました。」

同氏は、ほとんどの診療所は在宅患者を監視するための設備が整っていないと述べた。 「これは非常に時間がかかり、医師にとっては慣れていないこと、または時間がないことです」とソープ氏は言う。

患者にとって、CCM プログラムは、従来の出来高払いのメディケアで提供されるケアの種類を、少なくとも理論上は民間保険会社が運営するメディケア アドバンテージを通じて得られる給付金に匹敵するものに拡大することを目的としています。

ただし、CCM プログラムは、メディケアとメディケア アドバンテージの両方の受益者に開かれています。

議会に助言するメディケア支払諮問委員会の元事務局長マーク・ミラー氏によると、このプログラムはメディケアからの報酬が専門医に比べて大幅に低いプライマリ・ケア医やその他の医師の給与を増額することも目的としているという。 彼は現在、医療政策に重点を置いた慈善団体であるアーノルド・ベンチャーズの執行副社長を務めています。 （組織はまた、 KFF Health News への資金提供。）

余分なお金の魅力にもかかわらず、一部の医師はプログラムの初期費用に躊躇しています。

ダラスのUTサウスウェスタン医療センターの内科医ナミラ・ジャムシェド氏は、「開業医にとっては簡単に稼げるように思えるかもしれないが、そうではない」と語る。

ジャムシェド氏は、彼女の診療所がオフィス外で患者と過ごした時間を文書化することに慣れていなかったため、CCM プログラムの導入が面倒だったと述べ、そのデータを電子医療記録に統合する方法を見つけることが課題であったと述べた。 もう 1 つの課題は、彼女の診療がプログラムによって償還される前に、患者からの電話に対応するスタッフを雇うことでした。

同診療所のメディケア患者のうちCCMに登録しているのはわずか約10％だという。

ジャムシェド氏によると、彼女の診療所にはこの取り組みを希望する民間企業からの打診があったが、患者の健康情報の共有や企業との維持コストへの懸念から診療所は躊躇したという。 これらの企業は、CCM業務に対してメディケアが医師に支払う金額の半分以上を受け取ることができる。

カンザス州フレドニアで父親とともに家庭医を営む内科医のジェニファー・バカニ・マッケニーさん（キャリー・レスターさんも患者である）は、CCMプログラムはうまく機能していると語った。

同氏は、少なくとも月に1回患者と連絡を取り合うシステムのおかげで、緊急治療室の利用が減少したと述べた。その中には、薬がなくなったり、孤独を感じたりするなど、緊急性のない理由で病院を訪れる傾向にあった患者も含まれていた。 CCM への資金提供により、診療所の医療アシスタントが患者に定期的に電話をかけて診察を受けることができるようになりましたが、これまでは不可能でした。

小規模な診療所の場合、追加の収益を生み出すことができるスタッフがいることは大きな違いになる、とマッケニー氏は語った。

彼女は、患者の約 90% がプログラムの参加資格があると推定していますが、登録されているのはわずか約 20% です。 その理由の1つは、誰もが電話を必要としたり望んでいるわけではないことだ、と彼女は語った。

このプログラムは内科医や家庭医の関心を集めている一方、心臓病科、泌尿器科、消化器科などの専門家にも数十万ドルを支払っていることがKFFヘルスニュースの分析で判明した。 プライマリ・ケアの医師は患者の治療を調整する役割を担うことが多く、専門医への支払いは注目に値します。

連邦政府から資金提供を受けた 2017 年の Mathematica による研究 CCM プログラムにより、メディケアは患者 1 人あたり月額 74 ドル、または年間 1 人あたり 888 ドル節約できることがわかりました。これは主に病院での治療の必要性が減少したためです。

この調査では、CCM 作業をアウトソーシングする試みに不満を抱いているプロバイダーの声が引用されています。 同研究では、企業が患者のことを知らない看護師を雇用していると指摘し、「第三者企業がこれをラケットにしている」と医師の発言を引用している。

2017年の研究の共著者であるMathematicaの研究者であるナンシー・マッコール氏は、抵抗するのは医師だけではないと述べた。 「患者は、運動しているのか、体重を減らしているのか、塩分摂取量に気を付けているかなど、煩わされたり、尋ねられたりしたくないのかもしれません」と彼女は言う。

それでも、一部の医師団体は、プログラムを外部委託するのが便利だと主張している。

アイオワ州に本拠を置く大規模な統合医療システムである UnityPoint Health は、慢性期医療管理を独自で行おうとしたが、管理上負担が大きいと感じたと、UnityPoint Clinic の最高看護責任者である Dawn Welling 氏は述べています。

過去 1 年間、同社はマイアミに本拠を置く企業 HealthSnap と契約を結び、患者の登録、看護師による毎月のチェックイン電話、請求の支援を行ってきました。 HealthSnap は、16,000 人を超える UnityHealth のメディケア患者のケア管理を支援しています。これは、メディケア アドバンテージに登録されているメディケア患者を含むメディケア患者のごく一部です。

ウェリング氏によると、一部の医師は患者記録の共有に不安を抱いており、このプログラムは患者に対して十分な対応ができていない兆候だとみなしていたという。 しかし彼女は、このプログラムは特に孤立しており、健康を改善するために食事やその他の行動を変える手助けを必要としている多くの登録者にとって役立っていると語った。

「これらの患者は定期的に診療所に電話しており、ニーズがあるが、必ずしも臨床上のニーズがあるわけではない」とウェリング氏は語った。

HealthSnapのサムソン・マジッド最高経営責任者（CEO）は、メディケアが2022年に20分の勤務に対する賃金を41ドルから62ドルに引き上げ、延長時間に対する請求コードを追加して以来、より多くの医師がCCMプログラムに参加し始めたと述べた。

患者が確実に電話に出られるようにするため、発信者 ID には、HealthSnap からの電話が会社の看護師がいる場所からではなく、医師のオフィスから発信されたものとして表示されます。 同社はまた、看護師をさまざまな地域から雇用しているため、彼らは担当する患者の方言と似た方言で話せるようになる、とマジッド氏は語った。

同氏は、登録者の中には3年間プログラムに参加している人もおり、多くは生涯登録を続ける可能性がある、つまり患者とメディケアに長期的に請求できることを意味すると述べた。