「尿希釈」という用語は、3 つの異なるアプローチを通じて定義されました。まず、クレアチニンは主に糸球体濾過によって排泄され、尿細管の関与は最小限に抑えられるという生理学的前提を考慮することによって、9、10。 したがって、利尿剤投与前の尿中クレアチニン濃度と治療 2 時間目の濃度の比を計算しました。 したがって、尿中クレアチニン濃度の低下は尿量の増加を意味し、尿量が増加する可能性を反映していることを示しています。 このパラメータにより、利尿治療に対する腎臓の反応をベースラインの「腎臓の非利尿排泄機能」から自律化することができます。 しかし、尿希釈に対する個々の浸透活性物質の影響は考慮されておらず、AHFの生理学的基準から逸脱する可能性があり、尿形成における腎臓の尿細管の機能に依存します。 この対策は、ループ利尿薬治療に反応して排泄される尿の量を増加させる腎臓全体の能力に特に対処します。 これを考慮して、尿浸透圧の変更が 2 番目と (尿ナトリウム補正後の) 3 番目の方法として実行されました。 このアプローチは、「利尿前」状態と比較した浸透圧活性物質の排泄に関する尿量の変化を解明するために採用されました。2 番目の方法はすべての浸透圧調節物質を含み、3 番目の方法はスポット尿ナトリウム以外の浸透圧調節物質に焦点を当てています。 このアプローチは、利尿作用に対する潜在的な反応の機構的側面を強調しており、この問題の臨床的側面に精通していると思われます。
私たちの研究の最も重要な発見は、AHF集団における利尿反応パターンと尿中ナトリウム濃度との関係の説明に関するものです。 AHF患者のコホート全体において、スポット尿ナトリウム濃度と尿量との関係が線形ではなく指数関数的なパターンに従っていることが明らかになり、直感的な仮定に疑問を投げかけました。 臨床的観点から見ると、これは、尿ナトリウム濃度が低いと尿希釈率が低いため、尿量が比較的少ないことに関連しているのに対し、尿ナトリウム濃度が高いと尿量が大幅に多くなることに関連しており、これはスポット尿ナトリウム量の増加と比例していないことを意味します。尿の希釈が大きくなります。
研究対象集団全体にわたる利尿薬反応の徹底的な分析を実施したところ、フロセミドを慢性的に服用している患者とフロセミドを服用していない患者の間で、ループ利尿薬に対する反応能力に顕著な差が現れました。 フロセミドに慢性的に曝露された患者は、UNa+ 増加全体にわたって鈍い反応を示し、希釈 UNa+ 曲線の下部に寄与していましたが、フロセミド未投与群は強い反応を示し、曲線の急勾配の原因となっていました。 したがって、AHF患者の一般集団では、尿量とUNa+の関係は指数関数的な形を示しており、これはうっ血解消のメカニズム（AHFの血管または組織区画の容量過負荷の症状や兆候を軽減するプロセス）を理解する鍵となります。
尿生成における尿中ナトリウムの役割（および尿量における初期予測の役割）に異議を唱えないことを強調することが重要です。 その代わりに、私たちは、臨床応用できる可能性のある、尿バイオマーカーと尿量、希釈の間の相互作用について理解を深めようとしています。
私たちは、フロセミドへの慢性曝露が既知のネフロンの解剖学的適応に関係するだけでなく、尿を希釈する能力の低下にもつながることを実証します。8、11、12。 所定の尿ナトリウム濃度と同様に、患者（フロセミド未使用者と慢性フロセミド使用者）の尿希釈と尿量は異なり、ループ利尿薬に対する UNa+ 反応が低い（2 時間目）患者のうっ血解消の可能性が限られている理由が解明されました。
さらに、フロセミド投与前のUNa+グループ全体でベースライン尿濃度（尿浸透圧として表される）が増加しているにもかかわらず、研究の3時間目には尿浸透圧が各グループ間で等しくなることが観察されました。 これは、UNa+ が高い部分集団では尿浸透圧の低下が大きかったことを示しています。 したがって、UNa+ レベルが 80 ～ 100 mmol/L を超える大規模な患者グループは、厳密な尿希釈能力を示します。 ただし、そのグループ内では希釈指数の分散が最も高く、UNa+ レベルが比較的高いが尿希釈が低い患者に潜在的な問題があることが示唆されました。
ナトリウム利尿は良好だが尿希釈が不十分な患者の困難は、このプロフィールを持つ個人が主にフロセミドに慢性的に曝露されているという事実によって部分的に説明される可能性がある。 慢性的なループ利尿薬の使用中、ネフロンのさまざまな部分で代償機構が発達します。これには、これらの変化の原因となるさまざまなナトリウムチャネルの上方制御が含まれます。13。
興味深いことに、eGFR と腎反応 (尿量と希釈に関する) の関係はグループ全体で直線的でした。 このパターンは、ナトリウム利尿反応と尿量の間で観察された関係とは一致せず、以前に仮定されていたように、AHFにおけるeGFRとナトリウム利尿反応との間の少なくとも部分的な解離についてのさらなる証拠を提供する。5。
最近の研究では、AHF患者の治療におけるSGLT-2阻害剤の有望な結果が示されています。14、15、16、17。 この薬物クラスはうっ血除去特性を持っている可能性があり、浸透圧利尿による尿の希釈を引き起こす可能性があります。 したがって、SGLT-2 阻害剤の例に基づいて、ナトリウムに依存しない代替の尿希釈経路が探索され、将来うっ血解消に利用される可能性があると仮説を立てることができます。 これは、ナトリウム依存性の尿希釈機構が破壊されている人は、仮説上のナトリウム非依存性の尿希釈機構の作用から恩恵を受ける可能性があることを示唆しています。 ただし、水の排泄を引き起こすバソプレシン拮抗薬などの特定の活性粒子の使用は心不全の転帰の改善をもたらさなかったことを覚えておくことが重要です。
私たちの研究には一定の制限もありました。 これは単一施設の非ランダム化試験であり、より広範な集団への一般化可能性とランダム化の欠如によるバイアスの可能性の点で制限がある可能性がありました。 さらに、標準化されたフロセミド用量を使用すると、異なる患者間でより適切に比較できますが、その一方で、各参加者の個別のニーズを正確に反映していない可能性があります。 患者数が限られていることも明らかな制限です。 また、最終的な利尿反応に影響を及ぼし、バイアスをもたらす可能性があるいくつかの交絡因子があることも認識しています。 厳格な食事プロトコルの欠如も、提示された結果を妨げる可能性があります。 したがって、この結果は慎重に解釈する必要があり、これらの結果を検証するにはさらなる研究が必要です。 提示された結果の評価は、より大規模で多様な集団を対象としたランダム化研究で実施される場合があります。 また、研究中の食事と水分摂取量を統一する、利尿薬の投与に対するより個別化されたアプローチも価値がある可能性があります。
結論として、AHF では、高い UNa+ が不均衡な尿希釈と関連していることに注意する必要があります。 フロセミドを服用したことがない患者は、フロセミドの慢性使用者と比較して、尿を希釈する能力が著しく優れています。
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#急性心不全における尿希釈およびうっ血除去能力のマーカーとして尿ナトリウムを特定する
2024-01-17 13:37:16