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社会裁判所は、重度の障害を持つ人々に対してどの援助が保険によって支払われるかについて常に関心を持っています。
特に問題となるのは、これらの手段が実際に障害を補うか、障害の悪化を防ぐのに役立つかどうか、そして第二に、それらが日常的に使用されるアイテムであるかどうかです。
連邦社会裁判所の判決が示すように、このような問題はしばしば扱いが難しい。 ((B3KR17/22R)
身体の不自由な方のための睡眠障害を軽減するマットレス
このケースでは、特殊なマットレスの提供をめぐって、被保険者と保険会社との間で紛争が生じました。これは、運動能力が制限されている子供の睡眠障害を軽減することを目的としています。
脳損傷と発達障害
このマットレスが対象となった対象者は、乳児期に重度のBNSてんかんを患い、最も重度の複合障害を伴うウェスト症候群に発展しました。
このティーンエイジャーは、幼児期の脳損傷と重度の精神運動発達障害を患っています。さらに、彼女は体の中心の動きの調整に重度の障害を持っています。
彼女は積極的に動くことも、積極的にコミュニケーションをとることもできません。医師の診断によると、彼女は運動不足により睡眠障害を発症しており、薬では治療できないとのこと。
運動不足による睡眠障害
健康保険がマットレスの申請を拒否
健康保険会社は2015年に医師が処方した特殊なマットレスの申請を却下した。マットレスは、微小な刺激を通じてお子様自身の動きをサポートし、睡眠の質を促進する必要があります。
社会裁判所は健康保険会社に義務を課す
社会法廷での訴訟は勝訴した。裁判所は専門家の意見を得て、健康保険会社がマットレスの供給を保証しなければならないとの判断を下した。
この裁判所の判決は、マットレスが夜間の覚醒時間を短縮することで障害を直接補い、一般的な基本的ニーズを満たすのに役立つという事実によって正当化された。
地方裁判所が訴訟を棄却
控訴手続きにおいて、地方裁判所は異なる判決を下し、一審の判決を覆した。さて、マットレスが補助だったというのが正当化されました。
妨げられない睡眠は一般的な基本的なニーズですが、一般に受け入れられている現在の医学知識に基づいた医学的利点の十分な証拠は不足しています。
科学的根拠が不十分です
ドイツ睡眠研究および睡眠医学協会のガイドラインでは、現在の臨床像や特定のマットレスについては言及されていません。この件に関する関連する医学出版物もありません。
連邦社会裁判所への上訴
最終的には連邦社会裁判所で控訴するまでに至った。訴訟は影響を受けた人々を代表して、マットレスはもっぱら障害を補うためのものであり、治療概念とは何の関係もないと主張した。
州社会裁判所の要件が高すぎるのはこのためです。したがって、検査や治療法ではありません。
連邦社会裁判所は、控訴は認められるが根拠がないと判断した。州社会裁判所は、このマットレスを提供される権利はないということを正しいとしています。
福利厚生を受ける権利にはどのようなものがありますか?
給付金の権利は、法的には「医療の成功を確実にするため、差し迫った障害を予防するため、または障害を補うために、個々のケースに必要な補聴器、代替身体、整形外科用およびその他の補助具の提供」で構成されることになる。
ここでのマットレスは、患者の治療を確実に成功させるための補助として見なされるべきです。入眠困難および睡眠維持困難は治療が必要な病気であり、それぞれに臨床的意義があります。
「病気の治療についてです」
製品の説明に記載されている作用機序によれば、これは機能不全に陥った身体機能を補うことではなく、むしろ身体の知覚と筋肉の緊張を変化させ、睡眠の問題を軽減することを目的としています。したがって、マットレスは治療の一形態です。
ある種の治療法は障害を補うことはできません
これは、マットレスが障害を予防したり、障害を補う補助として機能する可能性を排除します。さらに、マットレスはその特殊な特性により、日常生活の対象ではありません。
医療の成功を確実にするために必要な連邦合同委員会による方法評価が欠如している。
技術的なテストが不足している
たとえ一審の社会法廷が判断したように、マットレスが障害を補う補助具であるとみなされたとしても、一般に認められている医学的知識の状況に関する連邦合同委員会の調査結果も欠落していることになる。
結論
影響を受けた人にこの特別なマットレスが提供されなかった主な理由は、検査が不十分であったことです。おそらく、病気の治療と障害の補償の両方としてマットレスを提供することも可能だったでしょう。
しかし、これはどちらの場合も失敗に終わりました。第一に、その利点に関する十分な科学的研究が存在せず、第二に、関連当局による方法の評価がないためです。
- 著者について
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博士。ウッツ・アンハルトは作家、ジャーナリスト、社会法の専門家、歴史家です。 2000 年にハノーバー大学で歴史と政治のマジスター アルティウム (MA) を取得しました。彼の焦点は社会法と社会政策です。 ZDF、ヒストリー チャンネル、Pro7、NTV、MTV、Sat1 のドキュメンタリーのリサーチ アシスタントを務めました。
#健康保険は医療用マットレスの費用を支払う必要はありません