健康への参加：構造改革か責任転嫁か？

ルアンダで開催された第1回保健経済・市場会議中に進められた、州立病院への共同参加システム導入の可能性に関するアンゴラ行政当局の発表は、単なる行政上の調整ではない。これはアンゴラの公衆衛生政策における戦略的転換である。

公衆衛生担当長官によると、この措置は進行中の法改正の一環であり、より複雑な病棟、建設、ハイテク機器、専門的なメンテナンスに多額の投資を必要としたインフラの持続可能性を確保することを目的としている。財政上の議論は健全です。ジョセフ・スティグリッツが強調しているように、構造コストが持続可能な財政能力を超えた場合、公共システムは永久に存続することはできません。

しかし、中心的な問題は財政だけではありません。それは制度的、構造的、社会的なものです。歴史的に組織の弱点が顕著だったシステムに突撃を導入するには、3 つの主要な戦略的課題に同時に直面する必要があります。

1. 病院の管理モデルには専門的なガバナンスが必要です

ガバナンスを語らずに共同参加について語ることはできません。オズボーンとゲイブラーは、現代国家は単なる提供者であることをやめ、戦略家、規制者、業績評価者になり始めなければならないと主張している。これは、専門化、明確な目標、説明責任を意味します。

アンゴラでは、多くの公立病院が依然として過度に集中化された官僚的なモデルの下で運営され、政党の政治的任命に依存している。この現実は、効率性、技術的な自主性、組織の説明責任を損なうものです。

経営改革を伴わない有料化の導入は、業績向上なしに収益増加という逆効果を生む可能性がある。

マックス・ウェーバーが教えているように、制度の正当性は管理上の合理性と実力主義に依存します。経営が政治化されると、効率性が政治的忠誠心に取って代わられる傾向があります。

目的が真の持続可能性である場合、パスは次のとおりです。

• 病院管理の専門化。

• パフォーマンス指標を伴うプログラム契約。

• 独立した監査と財務の透明性。

• 臨床結果と手術結果の定期的な評価。

• 公立病院財団や客観的な基準を使用した管理のための技術的選択メカニズムなどの代替モデル。

国際的な経験は、管理上の自主性と効果的な説明責任を備えた病院がより優れた効率指標を示すことを示しています。クリストファー・フッドは、新しい公共管理について議論する際、公共部門におけるパフォーマンスロジックの導入が持続可能性の条件であることを強調しています。

経営モデルを改革せずに充電することは問題を先送りするだけだ。

2. 構造的義務としての国民健康保険

2 番目の大きな課題は、国民健康保険を通じたストラクチャードファイナンスです。

行政長官は国民保険を創設する意向を発表した。この対策は不可欠です。しかし、共同参加が社会的に公平であるためには、保険は任意ではありません。公的および民間のすべての正規労働者に義務付けられなければなりません。

アマルティア・センは、公共政策は能力を拡大する場合にのみ開発を促進し、新たなアクセス障壁を生み出すものではないと主張する。保険による国民皆保険を保証せずに病院サービスに料金を請求すると、特に補助金や民間保険の恩恵を受けていない中間層にとって、医療へのアクセスが制限される可能性があります。

国家が最大の雇用主である国では、公務員および公的民間部門の労働者に強制健康保険を適用することで、次のことが可能になります。

• システム金融を安定させる。

・一般国家予算への圧力を軽減する。

• 支援的なリスク共有メカニズムを作成する。

• 公共部門と民間部門を規制モデルに統合する。

ウィリアム・ベヴァリッジはすでに、社会保護制度は直接的な財政融資だけではなく、貢献的連帯に基づくべきだと主張した。

強制保険がなければ、共同加入により、貧困とみなされないが民間保険にも加入していない家族が不利益を被る可能性がある。これにより、社会的不平等が増大する可能性があります。

戦略的な順序は明確である必要があります。

1. まず、国民保険を構築します。

2. 第二に、フォーマル部門での会員加入を義務化する。

3. 第三に、相互補助金メカニズムを創設する。

4. その後、初めて共同参加が可能になります。

組織化する前に課金することは政治的にリスクがあり、社会的に逆進的です。

3. 社会正義を確保するためのスマートな国民登録

3 番目の課題は技術的および構造的なものです。これは、統合されたインテリジェントな国家登録簿の必要性です。

課金システムが公平であるためには、支払うことができる人と免除されるべき人を区別することが不可欠です。これには、ID カードに基づくデータの統合と省庁間の相互運用性が必要です。

マヌエル・カステルズ氏は、ネットワーク国家は効率性と公平性を確保するためにデジタル統合に依存していると主張する。統合されたデータベースがなければ、公共政策は不正確になり、詐欺に対して脆弱になります。

スマートな国家登録により、次のことが可能になります。

• 弱い立場にある国民を自動的に識別する。

• 税金と労働データを組み合わせる。

• 即時免除の定義。

• 不正行為の削減。

• 証拠に基づいた計画。

このデジタル インフラストラクチャがなければ、共同参加は不当な排除や行政上の不正につながる可能性があります。

医療改革は、国家のデジタル改革と連携して進める必要があります。医療、財政、社会保障、住民登録の間の相互運用性は、現代の公共政策にとって不可欠な条件です。

ピーター・ドラッカーは、測定できないものは管理できないと述べています。統合されたデータがなければ、効率的な管理や分配の公平性はありません。

中心的な質問

公立病院への有料化は経済的観点から合理的かもしれない。しかし、次の 3 つの改革を同時に行わなければ不十分であり、逆効果になる可能性があります。

• 病院のガバナンスモデルの大幅な改革。

• 国民健康保険の強制実施。

• 統合されたデジタル国家登録簿の構築。

これら 3 つの構造柱がなければ、リスクは明らかです。

• 効率を向上させずに収益を増やす。

• 公平性を確保せずに請求する。

• 制度を改革せずに法律を改革する。

公衆衛生は単なる経済的な方程式ではありません。それは社会契約です。ジョン・ロールズは、公共政策の正義は、最も弱い立場にある人々をどのように保護するかによって測られることを思い出させます。

共同参加に専門化、国民皆保険、インテリジェントなデジタル化が伴えば、アンゴラの医療ガバナンスの質的飛躍を示す可能性がある。

そうでなければ、それは国家から国民への単なる責任転嫁とみなされる可能性がある。

戦略的な問題は次のとおりです。

私たちは持続可能な公衆衛生の新しいモデルを構築しているところです。あるいは、まだ自己改革が必要なシステムの新たな収入源を探しているところです。