保険会社が健康保険金請求を遅らせたり拒否したりする仕組み

そして、この「保険会社による嫌がらせ」はインドだけに特有のものではない。それは世界的な現象です。業界でよく知られている 3D 戦略は、遅延、拒否、防御です。

健康保険の請求を提出すると、ほとんどの場合、請求が拒否されるか、保険契約者が減額の和解を受け入れるよう圧力をかけられる可能性があります。多くの場合、追加の書類が要求されたり、既存の条件を非難して恐ろしい「条件が適用される」条項が発動されたりします。

クレームを拒否または最小限に抑えるために使用される一般的な戦略

• 請求者を疲れさせるために追加の書類を求める

• 後で報道を拒否するために使用できる矛盾を見つけるために、インシデントの直後に録音された発言を要求する

• 「アスタリスク/条件が適用される」条項を引用し、傷害または事件が保険契約の文言から除外されると主張する

• 病気や怪我は以前から存在していて、今回の出来事が原因ではないと主張して、既存の症状を責める。

家族が ICU から出てきたばかりの保険契約者にとって、これはさらに大きな戦いになります。毎年誠実に保険料を支払ってきたにもかかわらず、保険金請求が受理され、払い戻されるかということです。

最近、最高裁判所弁護士シュベンドゥ (@BBTheorist) が次の投稿を行いました。 ×: 「人気があるが悪名高い #HealthInsurance 会社は、妻がすべての書類を原本で提出していないとして、妻の保険金請求を拒否しようとしました。彼らは私たちに何も知らせずに 2 か月以内に請求を打ち切りました。金額は大したものではありませんでしたが (約 11 万ルピー)、私は彼らに教訓を与えるために合法的な手段を取ることにしました。」

弁護士である彼は彼らに暴動法案を読み上げ、それはうまくいった。 「驚いたことに、その金額は5日以内に入金されました」と彼は書いた。 ×。これは、請求が正当であるにもかかわらず、保険会社が支払いを回避しようとしていたことを明らかに示しています。最高裁判所の弁護士が介入した瞬間、同社は静かに問題を解決した。同社の訴訟が実際にいかに弱いかを明らかにした。

シュベンドゥの投稿に反応して、デリーを拠点とする著名な政治ジャーナリストのシーラ・バット氏が自身の経験を共有した。 「ニーヴァ・ブパは、保険金請求の際に的外れな質問をすることで非常に悪名高い。多くの保険代理店が、高齢者の保険金請求を認めることに消極的だと私に告げた。私はニヴァ・ブパに対するオンブズマンを訪ねた。1年に渡るメールのやり取りの後、彼らは私の件について新たな詳細を求めてきた。なんという嫌がらせだ！」

夫がムンバイのジャスロック病院で咽頭がんの手術を受けた私の隣人は、1年近く経った今でも国民保険会社が彼女の請求を解決していないと語った。彼女は夫の医療ニーズに配慮しながら、柱からポストへと走り続けています。

これらの事件は、我が国のほとんどの人々が健康保険の請求を申請するたびに直面する試練の典型です。

ハリウッド映画を思い出してください レインメーカーでは、「グレート・ベネフィット」と呼ばれる保険会社が、白血病で死亡した若者の命を救う骨髄移植の費用の支払いを拒否した――治療は保険でカバーされているにもかかわらずだ。この映画は、保険業界の一部にはびこる貪欲さと非倫理的な慣行を暴露しています。

多くの点で、この映画は世界中に存在する現実を捉えています。

この問題に対する考えられる解決策は、ベンガルールに本拠を置くナラヤナ ヘルス社の会長で有名な心臓専門医であるデヴィ シェティ博士によって提案されました。

ムンバイで開催された第25回世界アクチュアリー会議で講演したシェティ博士は、「保険会社と病院の間の問題は普遍的なものである。インドも例外ではない。病院はより多くの資金を得たいと考えており、保険会社はより少ない支払いを望んでいる。」と述べた。

病院、保険会社、患者の間の信頼不足を埋めるための彼の処方箋はシンプルです。病院が保険会社になるべきです。 「病院が保険会社になると、ゲームのルールが変わります。なぜなら、保険会社として、私は患者が治療を受けられる立場になってほしいので、これ以上の利益を望んでいないからです。」

このアイデアは有望に思えます。しかし問題は、本当に別の事業分野に参入したい病院がどれだけあるのかということだ。

一方、マハラシュトラ州政府は患者福祉の観点から一歩を踏み出した。病院には料金を適正に保つよう求め、保険会社には保険金請求の拒否率を低く抑えるよう指示した。保険会社はまた、承認された保険金請求と拒否された保険金請求に関するデータを定期的に提出するよう指示されています。

これは州政府によるこの種の取り組みとしては初めてのことだ。このような監視により、病院と保険会社の両方がより厳しい拘束下に置かれる可能性がある。他の州もマハラシュトラ州を見習うべきだろう。

いくつかの疑問が生じます。健康保険の請求が受理され、払い戻されるのがなぜこれほど難しいのでしょうか?保険契約者がしばしば疑惑の目で見られるのはなぜですか?なぜ保険会社はこのような精神的嫌がらせをするのでしょうか？皮肉なことに、患者が病院に入院するとき、よく聞かれる最初の質問は「保険に入っていますか?」というものです。

2つ目は「キャッシュレスか現金か？」

インドの保険業界は、生命保険会社 24 社、損害保険会社 34 社の計 57 社で構成されています。インド生命保険公社 (LIC) が依然として唯一の公共部門の生命保険会社である一方、6 つの公共部門会社が損害保険部門を運営しています。 GIC Re は、この国で唯一の国営再保険会社です。

民営化にもかかわらず、インドにおける保険普及率は生損保ともに3.7％と、世界平均の7％と比べて依然として大幅に低い。新型コロナウイルス感染症拡大後に認知度が高まったにもかかわらず、生命保険の普及率は2.8％に低下したが、一般保険の普及率は約1％で安定している。

モディ政権はいくつかの取り組みを通じて市場の深化を図ってきた。 Pradhan Mantri Jeevan Jyoti Bima Yojana などの制度では、年間保険料 436 ルピーで 20 万ルピーの生命保険を提供していますが、Pradhan Mantri Suraksha Bima Yojana は年間わずか 20 ルピーで事故補償を提供しています。

しかし、最大の影響は、年間50万ルピーのキャッシュレス健康保険を提供するAyushman Bharatから来ている。 1,200万近くの貧しい家庭がこの制度の恩恵を受けています。

政府はまた、健康保険料の 18% の GST を撤廃し、70 歳以上の高齢者に 50 万ルピーの無料保障を提供し、権限を与えられていない病院にキャッシュレス設備を提供するよう促した。長期的には、完全にキャッシュレスな医療システムに移行することが目標です。

これらすべての対策はプラスの効果をもたらすはずです。市場が拡大し深化するにつれて、保険監督機関である IRDAI の「2047 年までにすべての人に保険を」というビジョンはますます達成可能であるように見えます。