企業

ビクトリア州の病院で記録的な数の「危害事象」が発生、致命的な投薬ミスや手術の取り違えも | 病院

致命的な投薬ミスにより18人の患者が死亡し、手術後に体内に異物が残されたことで4人が死亡または重傷を負ったことが、 ビクトリア朝の病院 明らかにした。セイファー・ケアによると、これらの死亡は、2023年6月末までの12か月間に発見された245件のセンティネルまたは「危害イベント」のうちの1つである。 ビクトリア 前年比2%増と報告されています。手術後に感染症を引き起こす可能性のある手術用スポンジや包帯など、異物が体内に残っていたため、4人が死亡または重傷を負った。手術中に綿棒の数は数えられ、報告書によると、ミスのほとんどは手術中にスタッフが交代した時、手術が2段階に分かれていた時、または包帯が変更された時に起きたという。患者の体の間違った側に対して手術または侵襲的処置が 3 回実施され、1 人が間違った処置を受けました。18人の患者が投薬ミスで死亡し、8人は救命処置を必要としたが、最も大きな原因は処方の問題と投薬量の誤りであった。報告書はまた、精巣捻転症の見逃し事例をいくつか取り上げた。精巣捻転症は、少年や十代の若者によく見られる痛みを伴う疾患で、激しい腹痛で救急外来を受診したにもかかわらず、深刻な被害につながった。2023年までの1年間の有害事象の総数は、Safer Care Victoriaが2017年に設立されて以来、過去最高を記録しました。同社のルイーズ・マッキナリー最高経営責任者は、同じ出来事が繰り返されないように、一つ一つの出来事から学ぶことが重要だと語った。「私たちに報告される重大な事故の数は安定しつつあります。これは、安全リスク問題に関する透明性の文化が向上し、患者の被害から学ぶ意欲が高まっていることを示しています」と彼女は語った。メアリー・アン・トーマス保健大臣は、報告期間以降にいくつかの変更が行われたと述べた。これらには、患者と家族の懸念に耳を傾けるための新しい緊急ヘルプライン、すべての病院にわたる標準化された監視、そして今後導入される24時間年中無休のバーチャル小児科相談システムなどが含まれます。「すべての警鐘となる出来事は悲劇だが、そこから学び、ビクトリア州民全員にとって安全な医療制度を維持するのは私たちの責任だ」とトーマス氏は声明で述べた。「私たちは、患者の容態悪化に対する医療サービスの対応方法に大きな変更を加えています。なぜなら、これが歴史的に、そして容認できないほど小児の重大な重大事象の大きな要因となっていることを知っているからです。」野党保健担当報道官ジョージ・クロジエ氏は、この報告書は州の保健システムが受けている圧力を示していると述べた。「私たちの医療制度は危機に瀕しており、この報告書は、このような衝撃的な事件に遭遇する人の数が減っていないことを示している」と彼女は記者団に語った。 メルボルン。「これらは回避可能な事故であり、どんな犠牲を払ってでも回避すべきだ」 #ビクトリア州の病院で記録的な数の危害事象が発生致命的な投薬ミスや手術の取り違えも #病院