ドナネマブのデータは有望に見えるが、アルツハイマー病の生物学的製剤の適用範囲に対するメディケアの厳しい制限の差し迫った変更にはつながらない

今週、イーライリリーは、ドナネマブと名付けられた同社のβアミロイド指向性モノクローナル抗体がアルツハイマー病 (AD) の進行を遅らせることができることを臨床試験で示したと発表した. この試験には 1,736 人の患者が含まれていました。 ドナネマブの使用により、プラセボと比較して、認知および機能低下が 36% 軽減されました。 これは、アルツハイマー病による認知症の診断に一般的に使用される臨床認知症評価 (CDR) スケールで測定されました。 CDR のボックスの合計は、AD の初期段階における認知および機能障害の進行を追跡します。

リリーが発表したトップラインの数値は、臨床試験での3人の死亡に関連している可能性のある副作用である脳腫脹と出血のリスクも明らかにしています. 同様に、今年の 1 月に食品医薬品局 (FDA) によって加速承認された別のベータ アミロイドに対するモノクローナル抗体である Leqembi (レカネマブ) の臨床試験でも死亡が発生しました。

2022 年 4 月、メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、ベータ アミロイドに対する抗体クラスの生物製剤の償還を、市販後の無作為化比較臨床試験に登録された患者に狭く制限する全国適用決定 (NCD) を発行しました。 NCD の発行時に、AD を標的とする承認された唯一の生物学的製剤は Aduhelm (aducanumab) でした。

NCD の決定覚書で、CMS は方針を変更することを示しました。 定期的 次の質問に肯定的に答えることができる場合、承認された治療薬:

「抗アミロイドモノクローナル抗体は、広範な地域診療において患者の健康転帰を有意義に改善しますか (つまり、認知と機能の低下を遅らせますか?)」

レカネマブとドナネマブが FDA の通常の承認を受けると、CMS はこれら 2 つの生物製剤がメディケアの償還のための合理的かつ必要な基準を満たす価値があると見なす可能性があります。

しかし、NCD自体が完全に無効になる可能性は低い. 4つのモノクローナル抗体のそれぞれの後期臨床試験が著しく異なる結果を示したことを考えると*、各抗体の補償範囲と償還条件を決定するためのケースバイケースのアプローチが採用される可能性が高くなります.

ドナネマブを使用した患者の 47% は、その後の 1 年間、認知機能と日常活動を行う能力に関して安定した状態を維持していましたが、プラセボを使用した患者は 29% でした。

しかし同時に、この試験の結果によると、患者の 24% に少なくともいくらかの脳の腫れと出血があり、6% にめまい、頭痛、失神などの症状が見られました。

そのため、生物学的製剤に関連する可能性のある 3 人の死亡に関する詳細や、患者のどのサブグループが最も恩恵を受けるかなど、疑問が残ります。 リリーは、今年 7 月にアムステルダムで開催される医学会議で包括的なデータ分析を発表する予定です。

確かに、製薬業界や Alzheimer’s Association などの患者擁護団体は、CMS が NCD を逆転させ、ベータ アミロイド プラークを標的とするクラスの薬物をカバーするよう、さらに強く推進するでしょう。 しかし、CMS は、クラス内の 2 つの薬が効くようで、2 つが効かないという状況に直面しています (ガンテネルマブとアデュヘルム)。 gantenerumab の第 3 相臨床試験は有効性がないために早期に中止されましたが、Aduhelm は承認が加速されたにもかかわらず、統計的に有意な有効性が得られませんでした。 有望であることが示されている 2 つは、潜在的に重大な副作用を伴う比較的控えめな利点を提供します。 特定の NCD 制限はケースバイケースで解除される可能性がありますが、NCD が取り消される可能性は高くありません。

これがどのように展開するかを説明するために、レカネマブのケースを考えてみましょう. CMS は、FDA が生物学的製剤の通常の承認を与えるのと同じ日に、レカネマブの適用範囲を拡大すると述べています。 この決定の日付は7月6日です。

レカネマブの臨床試験データの結果がどれほど臨床的に意味があるかについては専門家の意見は分かれていますが、おそらくレカネマブの定期的な FDA 承認により、メディケアの適用範囲の制限が緩和されるでしょう。 たとえば、FDA が 7 月にレカネマブに同意した場合、CMS は無作為化対照試験の前提条件を削除しますが、レカネマブの市販後のエビデンスを体系的に収集する方法として、患者登録 (または複数の登録) の確立が引き続き必要になる可能性があります。現実世界での安全性と有効性。 さらに、退役軍人省が課している制限事項の少なくとも一部を含め、他にも多くの制限事項が適用される可能性があります。

そして、レカネマブに当てはまることは、ドナネマブにも当てはまる可能性があります。 ドナネマブの通常の FDA 承認プロセスは、第 3 相試験データの完全なセットの評価に基づいて行われます。 そのような承認のための提出は、早ければ今年の夏まで行われません。

ドナネマブのトップラインの数値は、レカネマブとすぐに比較され、レカネマブはボックス CDR の合計で認知機能の低下を 27% 遅らせました。 ただし、患者コホートの違いにより、ドナネマブとレカネマブを比較することは困難です。 しかし、患者コホート間の定性的な不一致とは無関係の 1 つの違いは、レカネマブは無期限に隔週で注入する必要があるのに対し、ドナネマブは 4 週間ごとに注入し、患者がアミロイド斑の検査で陰性になるまでのみ注入するという事実です。脳スキャン。 治療コースを減らすことで、リリーの薬を長期的に安くすることができます。 しかし、これは現時点では不明なドナネマブの価格設定に依存します。

レカネマブとドナネマブが FDA の通常の承認を得るまで、メディケアの現在の厳しく制限された補償ポリシーが変更される可能性はほとんどありません。 ただし、承認されると、メディケアは適用範囲の制限を緩和する傾向があります。 とはいえ、承認されれば、自由なアクセスはもっともらしいシナリオにはなりません。