トランプ政権、メディケア・アドバンテージの過大請求の取り締まりを計画：-

メディケア・アドバンテージ医療保険は今週、他の支払い変更を加えながら来年の償還率を横ばいにするという政府提案を強行している。

しかし、一部の医療政策専門家は、この計画は10年以上このプログラムで一般的だった数十億ドルの超過請求を削減するのに役立つ可能性があると述べている。

1月26日、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）当局者は、医療保険に支払われる料金を、 10分の1未満 2027 年には業界の予想をはるかに下回ります。 UnitedHealth Group や Humana などの一部の大手上場保険会社は、 株価が急落する その結果、業界団体は政府が追加の資金を投入しなければ65歳以上の人々のサービスが削減される可能性があると脅迫した。

メディケア・アドバンテージでは、連邦政府が民間保険会社に支払いを行って、65 歳以上または障害者の医療管理を行っています。

「チャートレビュー」

料金を巡る騒動ではあまり注目されていないが、CMSはまた、顧客のいわゆる「チャートレビュー」を実施する計画を制限することも提案した。こうした見直しにより、患者が医師に治療を依頼していない症状を含む新たな医学的診断が下される可能性があり、その結果、メディケア・アドバンテージ計画に対する政府の支払いが増加することになる。

この慣行は10年以上にわたって政府監査官らから批判されており、医療保険への数十億ドルの過払いを引き起こしたと主張している。今月、司法省は次のことを発表した。 和解金5億5,600万ドルを記録 非営利医療システムのカイザー・パーマネンテは、同社が2009年から2018年にかけてアドバンテージの患者カルテに約50万件の診断名を追加し、約10億ドルの不適切な支払いを生み出した疑いで訴えを起こした。

カイザー・パーマネンテは和解の一環として不正行為を認めなかった。

メリーランド州ベセスダの医療政策アナリスト、スペンサー・パールマン氏は「政権は過払い金の取り締まりに真剣に取り組んでいると思う」と語った。

パールマン氏は、トランプ政権はメディケア・アドバンテージを強く支持しているが、当局者らは、治療が提供されていない場合でも医療費を政府に請求するためにカルテの審査を利用して不当な利益をかき集める計画に「悩まされている」と述べた。

で ニュースリリースCMS管理者のメフメット・オズ氏は、この慣行を抑制することで、プランへのより正確な支払いが保証される一方で、「真の健康ニーズへの対応を目的としない不必要な支出から納税者を守る」ことができると述べた。

「これらの提案された支払い政策は、メディケア・アドバンテージがサービスを提供する人々により確実に機能するようにするためのものです」とオズ氏は述べた。

元連邦医療政策研究者でカリフォルニア大学サンディエゴ校教授のリチャード・クロニック氏は、この提案を「少なくとも穏やかに勇気づける兆し」としながらも、最終的には医療計画がこの提案を回避する方法を見つけるのではないかと疑っていると述べた。

クロニック 主張しました 医療コーディングが無制限に行われているため、高齢者をメディケア・アドバンテージ・プランに切り替えると、政府運営のメディケア・プログラムに加入し続けるよりも納税者の負担が数百億ドル多くなるという。保険プランは近年劇的に増加しており、加入できるようになりました。 会員数約3,400万人、またはメディケアの資格のある人の半数以上。

ブラウン大学公衆衛生学部のデビッド・マイヤーズ准教授は、カルテ審査に対する制限案は「正しい方向への一歩」だと述べた。

同氏は「政権は非効率を削減したいとかなり強く示していると思う」と述べた。

産業界からの抗議は主に、メディケア・アドバンテージの支払い率を基本的に据え置くという提案に向けられたもので、急速かつ鋭かった。

「この提案が最終決定されれば、2026年10月にメディケア・アドバンテージの保険を更新する3,500万人の高齢者や障害者にとって、給付金の削減と費用の増加につながる可能性がある」と、以前はアメリカズ・ヘルス・インシュアランス・プランズとして知られていたAHIPの広報担当クリス・ボンド氏は述べた。

CMSはこの提案に関するパブリックコメントを受け付けており、4月初旬までに支払い率やその他の条項について最終決定を下す予定だとしている。

マイヤーズ氏は、医療保険制度はCMSの支払いに満足できない場合、給付金の削減を余儀なくされると主張することが多いと述べた。しかし、そのようなことはめったに起こらないと彼は言いました。

「この計画はまだ儲かる可能性がある」と彼は言う。 「それらのほとんどは非常に収益性が高いが、株主が期待したほど収益性は高くない。」

政府はメディケア・アドバンテージプランに対し、より重症の患者をカバーするため、より高い料金を支払っている。しかし、過去10年間に数十件の内部告発訴訟があり、 政府監査 そして その他の調査 らは、医療保険プランが顧客の病気の程度を誇張して、不当な支払いをポケット化していると主張しており、この戦術は業界では「アップコーディング」として知られている。

多くのメディケア アドバンテージ医療プランが雇用しています 医療コーディングおよび分析コンサルタント 患者のカルテを調べて新しい診断を見つけ、それを政府に請求する。メディケア規則では、医療計画が請求するすべての病状を文書化し、治療することを義務付けています。

しかし連邦監査は、多くの医療保険の請求慣行が精査に耐えられないことを長年にわたって示してきた。

あ 2019年12月レポート 保健社会福祉省の監察官らは、医療計画が「ほぼ常に」診断を削除するのではなく追加するためにカルテのレビューを使用していることを発見した。 「我々のレビューにおけるカルテレビューの99パーセント以上に診断が追加されている」と調査員らは述べた。

報告書によると、診断はカルテのレビューのみで報告され、サービス記録には報告されず、2017 年の支払い額は推定 67 億ドルに達したことが判明した。

CMSがチャートレビューの取り締まりを試みたのは今週の提案が初めてではない。

2014年1月、連邦当局はこの行為を制限する計画を起草したが、 突然後ずさりする 数カ月後、ある政府機関関係者が業界からの「大騒ぎ」と表現する事態が起きた。

医療保険業界は長年にわたり、過剰支払いの抑制やメディケア・アドバンテージに対する納税者のコスト削減に対抗するため、積極的なロビー活動や広報活動に頼ってきた。

今回の出来事は、物議を醸しているこのプログラムにおける長年にわたる支払い慣行に対するトランプ政権の取り締まりの真剣さを多くを物語るだろう。

政策アナリストのパールマン氏は、CMSが医療保険への打撃を和らげるために数年かけて段階的に変更を加えるなど、業界の反対に直面した場合に部分的に後退することは「非常によくあること」だと述べた。

非営利の公益法律事務所であるメディケア・アドボカシー・センターの弁護士デイビッド・リプシュッツ氏は、チャート見直し案の最終決定は「メディケア・アドバンテージ計画への過払い抑制に向けた有意義な一歩となるだろう」と述べた。

しかし、過去には、アドバンテージの支払いに対するわずかな変更でさえ、業界が「結果として空が落ちるだろうし、提案は通常は取り下げられる」と抗議を引き起こしたことがある、と同氏は述べた。

リプシュッツ氏は、「現段階でこれがどのように展開するかを言うのは難しい」と語った。

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