アオイフ・ジョンストンさんの家族は、スタッフ引継ぎ文書に10代の死亡についての言及が検死審問で聞かれず、彼女の命が救われた可能性があるという事実に「取り憑かれた」

抗生物質を間に合うように投与していれば、アオイフさんは救われた可能性があったと検死当局が証言 看護部長補佐のニコラ・クインさんは涙をこらえながら、利用可能なスタッフのあらゆる選択肢を使い尽くした様子を明かした コンサルタント2名がUHLへの出席を求められ、1名は拒否された 検視審は、処方箋は看護師から患者に渡されていたと聴取医師の署名もなく「当たり前」の行為 また、看護師と看護管理者が、病院への出席を拒否した救急部門のコンサルタントを強制的に来院させることができるかどうかをどのように検討したかについても聞きましたが、誰にもそうする権限はありませんでした。評価を待つ間、UHL A&E保管室でほぼ12時間保管されていたアオイフェさんの死は、彼女の髄膜炎と敗血症が抗生物質の投与が適時に投与されていれば完全に治療可能であることが判明したため、彼女の献身的な家族にとって「悩ましく、悩ましい」ものとなっている。この暴露は、UHLの上級看護部長ニコラ・クイン氏が、彼女が危篤状態にあったにもかかわらず、UHLに到着してから12時間以上経った2022年12月18日の医療引き継ぎ記録にアオイフェさんの記載がなかったという事実を「見落としていた」と述べたことを受けて明らかになった。病気。アオイフェさんの命を救うために戦った若手医師は、2022年12月に慢性的な過密状態のためUHL救急部門で医療スタッフが「あり得ない状況」に直面していると警告した。アオイフェさんは、敗血症の疑いがあるため緊急治療が必要であることを強調するシャノン医師のかかりつけ医からの手紙を持ってUHLに到着したにもかかわらず、治療を12時間以上待った後に敗血症で死亡した。リムリック検死裁判所の検死官ジョン・マクナマラ検死官は、ジョンストン家の弁護士であるダミアン・タンジーSCから、その後の微生物検査で、オイフが罹患した髄膜炎は「従来のすべての抗生物質で根絶できる」ことが判明したと告げられた。アオイフ・ジョンストンさんは亡くなる数時間前、UHLの超満員のA&E内で椅子2脚で作った間に合わせのベッドに横たわっていたアオイフェさんは12月17日午後5時40分にUHLに到着したが、重要な抗生物質の投与は12月18日午前7時頃まで受けられず、遅れが悲劇的な結果を招いた。家族の嘆願にもかかわらず、彼女は午前6時過ぎまで医師の診察を受けることができなかった。タンジー氏は検視に対し、アオイフさんの家族は、アオイフさんが速やかに治療を受けていれば救われた可能性があり、救われるべきだったことを「悩ましく、頭から離れない」と感じていると警告した。2022年12月17日から18日にかけての48時間にわたって救急部門にスパイラルな圧力がかかっていたことを考慮して、数名の看護師と看護管理者が臨床支援策を必死に模索していたことが明らかになった。看護師のキャサリン・スケリーさんは、状況が悪化したため、コンサルタント2人にUHLに参加するよう電話をかけた。臨床看護師マネージャーのアリソン・ノーラン氏は、最前線のスタッフへのプレッシャーを軽減するために緊急措置を求めたと述べた。「（私たちには）リーダーシップだけでなく、臨床上のカバーも必要でした。」上級スタッフは、緊急コンサルタントのジム・グレイ博士が出席を拒否したことを知った。看護師と UHL 幹部が電話をかけ、フィオナ・スティードはグレイ医師に UHL への出席を強制できないか検討したが、誰もそうする権限を持っていなかった。タンゼイ氏は、出席拒否の問題がUHLの医療責任者に報告されたかどうかを彼らが知っているかどうか尋ねた。ノーランさんは、看護師らが臨床支援を懇願しているのに「絶対に」不満だと語った。「ケアが必要な患者もいました。彼らは医者を必要としていました。オイフェも医者を必要としていました。もちろん私は不満でした。」タンゼー氏は、アオイフェを救うために介入する機会を3回逃したと語った。「彼女はすべての亀裂をすり抜けました。引き渡しから登録官との会議、そして完了したさまざまな報告に至るまで、彼女はずっと行方不明でした。」看護部長補佐のニコラ・クインさんは涙をこらえながら、その夜、前例のないほどのカテゴリー2の重症患者の洪水で救急部門が圧倒されたと語った。クイン氏は、ＵＨＬは１２月１７日に看護職員２２人、１２月１８日には看護職員１７人を削減したと述べた。「利用可能なスタッフのあらゆる選択肢を使い果たしました」と、彼女は必死で看護機関や非番のUHLスタッフに連絡を取ってカバーを求めたことを認めた。救急部門の患者数は、24 時間強で 101 人から 191 人に急増しました。「その日（12月17日）、オイフェのことは一度も私の注意を引きつけられませんでした。忙しかったのは救急外来だけではありませんでした。病院全体が忙しかったのです。私は自分自身を10人にすることはできません。私が後悔していないと思いますか？」もちろん、その日はそう思いました」と彼女は涙をこらえながら言った。彼女は検死審問で、最も重篤な患者に焦点を当てるために、カテゴリー2の患者を再トリアージするべきだったと語った。「そこがオイフェ氏の失望したところだ。こんなに短期間に非常に多くのカテゴリー2（患者）がやって来た……ベルトコンベアーのようだった。彼らはただやって来続けた。それ（再トリアージ）が行われるべきだった」忙しすぎたので、彼らはそれをしませんでした。」「彼女（アオイフェ）は抗生物質が必要でした（しかし間に合わなかった）。」傷心のアオイフェさんの母親キャロルさんは、家族の恐ろしい体験について語った。2人の医師は、これほどの規模の過密状態であり、医師たちはトリアージ看護師の勧めに基づいて、実際に患者を診察することなく、吐き気や下痢などの症状に対処するための薬の処方箋にサインをしていたことを認めた。検視審は、看護師が患者に薬を与える一部の処方箋には医師の署名がなかったと聞いた。下院上級役員のレアンドリ・カード博士とクレア・リーサム博士はともに、これはベストプラクティスに沿ったものではなく、理想的ではないと警告したが、UHLの救急部門が深刻な過密状態にあり、スタッフが対応に苦戦していることを考えるとやむを得なかった。両医師は、その週末の救急外来の状況が「戦闘地域に似ている」という点で同意した。カード医師は、慢性的な過密状態のため、救急部門ではこのような行為が一般的であると述べた。 「それは毎日、シフトごとに起こります」と彼女は検死調書に語った。南アフリカ出身のカード医師は、もうHSEで働いておらず、現在は民間の救急センターで働いていることを認めながら涙をぬぐった。登録医のマノージ・クマール・ブダウリヤ医師は、アオイフェさんが蘇生室に運ばれた際に治療し、抗生物質の投与と感染の性質と程度を調べるための検査で彼女を救おうと奮闘したと語った。しかしタンゼイ氏は、この段階では手遅れだと警告した。「あなたの介入の時点では、彼女は回復も修復も不可能な状態でした」とタンゼイ氏は語った。登録官のムハメッド・ビラル医師は検視に対し、数時間前にオイフェに敗血症の懸念があると報告したトリアージ看護師との会話は思い出せないと述べた。「非常に多くの患者が来ていました。待ち時間は長く、私はほとんどの時間を蘇生に費やしました。とても忙しい一日でした。思い出せません。彼らが彼女のことを私に知らせに来たことを覚えていません」 （オイフェ）そして患者を診察するように私に頼んだのです。」パンディープ・マヘシュワリ医師は、その週末の救急外来は混乱し、まるで戦場のようだったと語った。彼が蘇生室でオイフェさんを見たとき、感染症が血液から脳に広がるにつれて、彼女はばたつきながら支離滅裂になっていた。下院上級職員のローレン・フェルナンデス医師は、アオイフェさんの両親が重病の娘のそばにいて、どれほど彼女を愛しているかを伝えていたことを思い出し、涙をこらえた。「私が彼らを慰めるために言えることはほとんどないと知って、無力感を感じました」と彼女は語った。ジョンストン家は、フェルナンデス医師が勤務中にアオイフェさんを救おうと奮闘したことについて公に感謝してほしいと求めた。「アオイフさんの場合、あなたは（彼女の）命を守るために、考えられる限り、人間的に可能なことはすべて行いました」とタンジーさんは語った。90秒でわかる今日のニュース - 4月23日アオイフェさんの両親のジェームズさんとキャロルさんは、娘が目の前で死んでいくのを無力に見守っていたと母親のキャロルが警告したため、UHLの医師や看護師に娘を助けてほしいと何度も懇願したことを明かし、涙をこらえた。アオイフェさんの両親、ジェームズさんとキャロルさんは、姉妹のミーガンさんとケイトさんとともにキマロックの検死審問に出席した。アオイフェさんの額入り写真が検死官の前のテーブルに置かれた。昨日検死審問が始まったとき、キャロルさんは静まり返ったキルマロック法廷で「私たちは娘が死ぬのを見届けた」と語った。クレア州シャノン出身のアオイフェさんは、細菌性髄膜炎とその後の敗血症を患い、治療を12時間以上待っていた後、2022年12月19日にUHLで死亡した。検死審問は木曜日に終わる予定だ。 #アオイフジョンストンさんの家族はスタッフ引継ぎ文書に10代の死亡についての言及が検死審問で聞かれず彼女の命が救われた可能性があるという事実に取り憑かれた