どうしてこのような不透明で費用のかかる医療制度ができてしまったのでしょうか?

ハロウィーンの日、16 歳の娘が滑って割れたガラスの上に落ちました。彼女は指の一本にひどい切り傷を負ってパーティーから帰宅したので、私は彼女に地元の緊急治療室に行くように説得しました。彼女がいくつかの書類に記入し、私が家族の保険証を提示し、ER がネットワークに接続されていることを確認した後、私たちは病院のベッドと椅子のある患者室に案内されました。医師は傷を検査し、縫合が必要であることを確認した。それから間もなく、彼の助手がやって来て、ノボカインで娘の指を麻痺させました。それから彼は二針縫って、小さな包帯で傷を覆いました。忙しい夜でしたが、施設への出入りは 3 時間もかからず、専門的なケアを受けられて満足して帰りました。

数週間後、請求書を受け取りました。私は即座に安堵の表情を浮かべました。そこには「現在の残高: $150.00」と書かれていました。私は、ER の訪問をカバーする保険プランに加入してくれた幸運な星たちに感謝しました。しかし、法案の他の数字は驚くべきものだった。この病院の最高料金は 11,339.96 ドルで、「軽度の処置」が 6,346.39 ドル、「緊急治療室」が 4,985.25 ドル、「薬剤/詳細コード」が 8.32 ドルに分割されました。しかし、私たちの保険会社は病院にこの金額に近い金額を吐き出さなかったようです。この請求書にはさらに 3 行が含まれており、保険会社「支払額 2,358.17 ドル」、保険会社「調整額 8,208.79 ドル」、「支払額と調整額の合計 10,566.96 ドル」と書かれていました。

私は支払い請求書を脇に置いて、その日までそれについて再び考えませんでした。 ブライアン・トンプソン殺害、ユナイテッドヘルスケアの最高経営責任者、そしてそれが引き起こした反応は一部の地域では驚くほど同情的ではありませんでした。 （この殺人事件の主な容疑者は、26歳の少年だった） ルイージ・マンジョーネ、大手医療保険会社が利益のために国を乱用していると書いた手書きのメモを持って逮捕された。） 医療保険会社に対する激しい暴言がアメリカの医療制度についての議論を新たにし、私をER請求書を探しに送り込んだ。病院はどうやって数針縫うのに 11,000 ドルも請求できるのでしょうか?保険がなかったら見積もり価格は同じだったでしょうか？そして、病院と保険会社は、8,000ドル以上のいわゆる調整額をどのようにして決めたのでしょうか?

余裕があり、それをうまく乗り切ることができる人々には質の高いケアを提供するが、その制限や法外な費用に直面する多くの人々を激怒させるこのシステムでは、この種の質問に対する答えを見つけるのは難しいことが多い。 2023年に医療研究機関であるKFFの研究者が、グループプラン、個人プラン、メディケア、メディケイドの加入者約3,600人を対象に調査したところ、回答者の81％が自分のプランを肯定的に評価したが、半数以上が自分のプランを肯定的に評価した。また、58% が、事前承認リクエストが拒否されたり、保険会社が請求額の一部を支払っていなかったことが判明したりするなど、過去 12 か月間に問題が発生したと報告しました。彼らは期待していました。ケアを「よく利用している」人、つまり過去 12 か月間に 10 回以上医療施設を訪れた人、またはメンタルヘルスの治療を受けている人の中で、問題を報告している割合は約 75 パーセントでした。 4人に3人。

これらの調査結果はどのように調整できるでしょうか?病気になった場合に保険があると知っていると安心するので、ほとんどの人が自分の保険を肯定的に評価するのは驚くべきことではない、とKFFの研究者らは指摘した。しかし、どのような医療制度も、病人をどのように扱うかによって判断されなければならず、米国の制度では、病気が重ければ重いほど、人々が宣伝している悪夢のような問題も含めて、問題を経験する可能性が高くなるようです。トンプソン殺害以来ソーシャルメディア上で。

治療が拒否されたり、治療が遅れたりすることへの怒りが特に蔓延しています。昨年発表されたKFFの別の調査では、2021年にオバマケア市場で個人向けプランを提供する保険会社が、ネットワーク内の医師や病院が関与する健康保険請求の17％を拒否したことが判明した。理由は完全には明らかではありませんが、拒否率は治療法、医療プランの種類、保険会社によって異なるようです。高齢者向けの公的医療制度の民営部門であるメディケア・アドバンテージに関する最近の報告書で、上院常設調査小委員会のスタッフの大半は、2020年から2022年にかけて急性期以降のケア、つまり個人に提供される治療の拒否率が高かったことを明らかにした。突然の病気や重大な医療処置から回復している人は、10.9 パーセントから 22.7 パーセントと 2 倍以上に増加しました。保険会社は「脆弱な患者に不可能な選択を強いながら、数十億ドルの利益を守るために事前認可を利用している」と報告書は述べている。

苦情は患者やその家族からだけではない。多くの医療専門家にとって、保険制度の気まぐれな対応に対処することは今や避けられない仕事となっています。米国医師会が昨年実施した医師への調査では、回答者の78％が事前許可の要件により必要な治療が遅れたと回答し、24％が「治療を受けている患者にとって「重大な有害事象」。

アメリカの医療制度は長い間、公共の目的と私的な利益追求が入り混じった扱いにくいものでしたが、近年では少数の民間保険会社によって支配されるようになりました。 （ユナイテッドヘルス・グループが最大手。従業員数は40万人を超え、2023年の売上高は3,716億ドルだった。） 健康保険は、致命的な病気をカバーするように設計された個別の保険から始まった。従業員保険制度は戦後、大企業が労働者獲得に熱心で、連邦政府が雇用主が提供する給付金を非課税にした時代に遡ります。その後、リンドン・ジョンソンは、偉大な社会プログラムの一環としてメディケアとメディケイドを導入しました。

医療保険会社が医療へのアクセスを制限しているという広範な苦情は、1990 年代に初めて生じ、健康維持組織 (HMO) が出現しました。HMO は低コストの保障を約束していましたが、狭い医療提供者ネットワークと厳格な事前承認要件を伴いました。何十年にもわたって米国の医療制度を研究してきたKFFの医療政策担当執行副社長ラリー・レビット氏は、HMOに対する反発がどのようにしてPPO（「優先提供者組織」）の普及につながったかを私に詳しく語った。制限が少なくなります。しかし、コストが上昇し続ける中、「保険会社は1990年代に見られた制限の多くを徐々に復活させてきた」とレビット氏は語った。

同時に、保険会社がシステム内で果たす役割は、特にメディケア アドバンテージを通じて拡大しました。今年、メディケア全受給者の半数以上（約3,300万人のアメリカ人）が民間プランに登録した。従来の有料メディケアとは異なり、歯科、視力、聴覚の保障が含まれることが多い。民間保険会社は低コストで保険を提供できると主張しているが、レビット氏はそれよりも複雑だと述べた。 「彼らは制度を悪用し、最終的には連邦政府からより多くの報酬を受け取ることになるため、患者一人当たりのコストは上昇する」と同氏は語った。また、メディケア アドバンテージ プランには、小規模なプロバイダー ネットワークや厳格な事前承認要件など、補償範囲に関する制限が増えており、保険会社はこれまで以上に厳しく取り締まっているようです。

患者とその家族に精神的、肉体的な負担を強いることに加えて、事前承認や請求をめぐる終わりのない値切り交渉により費用が膨れ上がります。ピーターソン・センターの共同プロジェクトであるピーターソン-KFFヘルス・システム・トラッカーが今年初めに発表した調査によると、2021年に民間の医療保険会社と政府の保険プログラムは管理に一人当たり925ドルを費やしたが、同等の国は一人当たり245ドルしか費やさなかった。ヘルスケアとKFFについて。そして、これらの数字は物語の一部にすぎず、病院や医院などの医療提供者自身が請求や保険会社への対応などの管理業務に費やす金額は含まれていない。もちろん、最終的には患者、保険契約者、納税者もこれらの費用を負担することになります。

医療保険会社だけに焦点を当てると、誤解を招くイメージが生まれる可能性があります。ピーターソンとKFFの調査では、「米国が医療に費やした追加資金のほとんどは、入院患者および外来患者の医療提供者に支払われている」と述べている。 2021年、アメリカ人は1人当たりプロバイダーに7,500ドルを支払ったが、他の同等の国は2,969ドルを支払った。病院やその他の医療施設は、多額の管理コストがかかるだけでなく、医療スタッフへの給与や、医療機器や新しい棟などへの投資に多額の費用を費やしています。 「多くの大病院や病院チェーンが軍拡競争に巻き込まれている」とレビット氏は語った。 「彼らはより優れた施設と高価な新技術を望んでいます。」ほとんどの病院チェーンが依然として厳密には非営利であるという事実は、積極的な値上げを妨げるものではないと同氏は付け加えた。