泌尿器腫瘍学の指導者らがオクラホマシティに集まり、転移性ホルモン感受性前立腺がん（mHSPC）の管理における進化する戦略について議論した。の司会の下で マイケル・クックソン医師、MMHC、FACS、 参加者は、治療強化の役割の増大、ダロルタミド（Nubeqa）などのアンドロゲン受容体（AR）阻害剤の実際の使用、および二重療法と三重療法の両方のアプローチにおける患者選択の微妙な違いについて検討しました。
ホルモン感受性疾患の基準の変化
ディスカッションは、近年、治療の状況がいかに劇的に変化したかを振り返ることから始まりました。かつては主にアンドロゲン除去療法（ADT）単独で管理されていた mHSPC は、現在では強力な臨床データによって裏付けられた一連の組み合わせアプローチで治療されています。
CHAARTED、LATITUDE、ARASENS などの重要な試験により、併用療法が標準治療として確立されましたが、臨床医は、現実世界での導入は依然として不均一であることを認めています。患者の併存疾患、アクセス、施設の馴染みなどの要因が治療の決定を左右し続けています。数人の参加者は、強化を裏付ける明確な証拠にもかかわらず、地域社会では依然としてADT単独を受けている男性がかなりの部分を占めていると指摘した。
疾患の負担を評価し、治療強度を調整する
パネルは、治療法を決定する際に、疾患の量と全体的な健康状態によって患者をどのように階層化するかについて議論しました。大量の腫瘍を有する新規転移性患者の場合、ADT と化学療法または AR 阻害剤のいずれかを組み合わせた治療が最良の結果をもたらすことにほとんどの意見が同意した。
逆に、以前の局所療法後に少量または再発した疾患を患っている患者の場合、グループは多くの場合化学療法を行わずに、経口 AR 阻害剤による強化に傾いていました。
Cookson 氏は、すべての患者が 3 剤併用療法の候補者であるわけではないが、ほぼすべての患者が ADT のみを超えた強化によって恩恵を受けることを認識し、個別化の重要性が高まっていることを強調した。
進化するダロルタミドの役割
議論の多くは、忍容性と適応症の拡大で注目を集めている次世代の AR 阻害剤であるダロルタミドに集中しました。臨床医らは、ARASENS試験を含むダロルタミドの開発により、mHSPC患者においてADTおよびドセタキセルと併用した場合の生存上の利点が実証されたことを強調した。
参加者らは、ダロルタミドが現在、トリプレット療法内およびADT単独とのダロルタミド療法の一部として使用されており、疾患管理に対するより個別化されたアプローチを反映していると指摘した。化学療法の理想的な候補者ではない患者、または他の AR 阻害剤で副作用を経験した患者にとって、ダロルタミドは好ましい選択肢であると述べた研究者もいます。
ある参加者は、特にエンザルタミド（Xtandi）などの古い薬剤と比較して、この薬剤の中枢神経系への浸透が限られていることが、有利な有害事象プロファイルに寄与している可能性が高いと観察した。疲労、認知への影響、転倒の頻度が低いことが報告されており、ダロルタミドは高齢者や虚弱な男性にとって特に魅力的です。
現実世界のアプリケーションとシーケンス戦略
治療の選択肢が増えるにつれて、順序とタイミングはより複雑になっています。パネリストは、ダロルタミドをいつ導入するか、および他の AR 阻害剤からの移行を管理する方法について、異なる意見を共有しました。何人かの臨床医は、特に疲労や精神的混濁を経験している患者において、他の薬剤に対する不耐性が生じた後、患者をダロルタミドに切り替えたと述べています。
長期的な疾患管理を最適化するために、一次治療の一環としてダロルタミドの投与を早期に開始することを強調する研究者もいた。一貫したテーマは、腫瘍学的利益と生活の質の考慮事項を比較検討し、患者と共有した意思決定の必要性でした。
ロジスティックの観点から、参加者は時折障壁になるものとしてアクセスと処方承認を挙げたが、ほとんどの参加者はダロルタミドの役割が拡大するにつれて保険承認が改善されたと指摘した。いくつかの施設では、治療の遅れを減らすために AR 阻害剤の合理化された承認経路を導入していました。
二重療法と三重療法の選択
パネルは、ダロルタミドをベースとした二剤療法とドセタキセルを含む三剤療法の間の実際的な決定点について議論した。多くの臨床医は、併存疾患、限られたパフォーマンス状態、または化学療法を避けたいという強い願望を持つ患者に対して、二剤併用療法を支持しました。
大量の病気を患っている若くて健康な男性の場合、3剤併用療法が深く持続的な反応を得る最大のチャンスを提供することにほとんどの人が同意した。しかし、参加者はまた、このような場合であっても、すべての患者が化学療法に十分耐えられるわけではなく、ダロルタミド単独療法とADTの併用が依然として実行可能で証拠に基づいた選択肢であり得ることも認めた。
数人の臨床医は、疾患の量とテンポがこれらの決定にどのように影響するかが現在も変化していることに言及しました。たとえば、量は少ないが悪性度の高い疾患を患っている患者、または急速な PSA 倍増を経験している患者では、ダロルタミドを早期に追加することが合理的であると考えられました。他の人たちは、ゲノム検査と分子プロファイリングが近いうちに、治療強化の恩恵を受ける可能性が最も高い患者を特定するのに役立つ可能性があると強調した。
毒性を管理し、生活の質を維持する
参加者はディスカッションを通じて、治療の選択肢が広がるにつれて生活の質を維持することの重要性を強調しました。ダロルタミドで見られる疲労、高血圧、認知的有害事象の発生率が比較的低いことが、主な利点として一貫して挙げられています。
実際の管理戦略には、定期的な検査室モニタリング、心血管危険因子への注意、長期 ADT および AR 阻害を受けている患者のプライマリケア医師との協力が含まれます。委員会は、副作用についての積極的なコミュニケーションが治療のアドヒアランスと患者の信頼を確保するのに役立つことに同意した。
新しいデータと今後の方向性
会話では、治療順序やバイオマーカーを活用したケアの将来の方向性についても触れられました。参加者は、疾患段階にわたるAR阻害剤の早期使用と、深い反応を達成した患者の潜在的な段階的緩和戦略を調査する新たなデータに関心を表明した。
クックソン博士は、進行中の研究により、ホルモン感受性と去勢抵抗性の両方の環境におけるダロルタミドの役割が改良される可能性が高いと結論付けた。併用戦略が進化し続ける中、有効性と忍容性のバランスがケアの基礎であり続けるでしょう。
結論
オクラホマシティの議論では、mHSPC の管理がもはや単一の標準的なアプローチによって定義されていないことが強調されました。その代わりに、臨床医はダロルタミドなどの薬剤を、証拠と経験の両方を反映した微妙な患者固有のレジメンに統合しています。
ダロルタミドの良好な忍容性プロファイルと併用療法での証明された有効性により、臨床医に結果を犠牲にすることなく治療強度を調整する柔軟性を提供することで、その議論の重要性がますます高まっています。
#mHSPC治療のための個別化された全身的アプローチ