ダニエル K. は 19 歳の男性で、ドイツ南部の二次病院に入院しています。彼は当初、腹痛、嘔吐、発熱を訴えて夕方遅くに末梢救急室を訪れました。腹部超音波検査では急性の異常は見られず、ウイルス性胃腸炎の疑いがあると診断され、対症療法を受けて帰宅した。
1 週間後、ダニエルは救急治療室に戻ります。今回は臨床像が大きく変わりました。彼は、持続的な発熱、湿性咳嗽を伴う左側胸膜炎性胸痛の増加と軽度の喀血を報告しています。検査の結果、彼は急性の病気で呼吸困難があるようだ。
ダニエルはブルキナファソ (西アフリカ) で生まれ、幼い頃からドイツに住んでいます。入院の2週間前、彼は西アフリカへの旅行から帰国した。彼の病歴はほとんど特筆すべきものはない。彼は幼少期に繰り返し鼻血を出したことを覚えており、軽度の片側性難聴を報告していますが、慢性疾患と診断されたことはなく、定期的に薬を服用していません。祖父は何年も前に結核を患いました。彼はセメント工場で労働者として働いています。
入院時、室内空気下での頻脈（38.4℃）と低酸素血症が明らかでした。室内空気の動脈血ガス分析では、呼吸性アルカローシスを伴う低酸素性呼吸不全 (pO₂ 57 mmHg、pCO₂ 28 mmHg) が示されます。最初の臨床検査ではすぐに懸念が生じます。白血球数が大幅に減少し (530/μL)、C 反応性タンパク質が顕著に上昇し (241 mg/L)、血清クレアチニンが上昇 (2.38 mg/dL) されており、これは急性腎不全と一致しています。最近の西アフリカへの旅行を考慮して、マラリアの積極的な検査が行われていました。末梢血塗抹標本と迅速抗原検査はいずれも陰性でした。患者は旅行中にマラリア予防薬を服用したとも報告した。
胸部 X 線検査では、広範囲の両側肺混濁が認められ、右側でより顕著であり、実質と胸膜の混合パターンが見られます。発熱、呼吸器症状、放射線検査所見を背景に、重度の市中肺炎と診断されます。レボフロキサシンの静脈内投与が開始され、ベンチュリマスクを介して酸素補給が行われます。
診察時に撮影された胸部 X 線写真では、当初は重篤な市中肺炎と一致する両側肺浸潤が示されました。1
初期の臨床経過と治療の段階的拡大
次の数時間で、ダニエルの呼吸状態は悪化しました。酸素供給の増加にもかかわらず、頻呼吸と低酸素血症の増加が発生します。 FiO2 0.5 で動脈血ガス分析を繰り返すと、持続的な低酸素血症が示され、ヘモグロビン レベルが 15.5 g/dL から 12.6 g/dL に減少します。彼は一晩で紹介病院の内科に転院し、引き渡し時には「臨床的には安定しているが、綿密な監視が必要」と説明された。
翌朝、状況が急速に悪化していることは明らかです。ダニエルは頻脈、頻呼吸、そしてますます低酸素状態になっています。肺の聴診ではびまん性の両側ラ音を示します。腹部検査では、腹膜症状はなく、左脇腹と腸骨窩に軽度の圧痛が認められます。
臨床検査を繰り返すと、持続的な白血球減少症、炎症マーカーの悪化、および持続的な腎機能障害が確認されます。感染症チームが呼ばれ、血液培養の繰り返し、肺炎球菌とレジオネラ・ニューモフィラの尿中抗原、呼吸器ウイルス検査（インフルエンザA/H1N1を含む）、HIV血清学、マラリア塗抹標本と迅速検査、マイコバクテリア検査などの包括的な微生物検査が開始される。
実証的抗菌療法は、重症患者に適切な段階的緩和戦略に従って、バンコマイシン、ピペラシリン/タゾバクタム、レボフロキサシン、オセルタミビルを含むように拡張されています。
数時間以内に、ダニエルの状態は悪化し続けました。彼は重度の低酸素性呼吸不全を発症し、集中治療室に搬送されました。 FiO₂ 値が高い非侵襲的換気にもかかわらず、ガス交換は悪化し続けています。彼は気管内挿管、ノルエピネフリンによる血管抑制のサポート、および侵襲的モニタリングを必要としています。
胸部画像検査では、ほぼ完全な両側肺の混濁が見られます。心エコー検査では、心内膜炎の証拠はなく、右心室でより顕著な全体的な運動低下が示されます。
ICU 滞在中の胸部 CT では、重度の ARDS と一致するびまん性の両側すりガラス状陰影と濃度が示されています。1
検査所見と診断の不確実性の増加
集中治療室でのその後の数日間、ダニエルの臨床経過は依然として危険な状態でした。いくつかの特徴が治療チームの注目を集めています。
支持策にもかかわらず、白血球減少症は持続し、血液内科の診察と骨髄穿刺が必要です。これは、原発性血液疾患ではなく、反応性異形成パターンを示唆しています。乳酸デヒドロゲナーゼ (LDH) レベルは着実に増加し、1,500 U/L を超えます。肺を温存した換気、回内、および一酸化窒素の吸入にもかかわらず、炎症マーカーは上昇したままであり、ガス交換は著しく損なわれたままである。
微生物学的検査では引き続き限られた結果しか得られません。血液培養は陰性のままです。気管支肺胞サンプルは、細菌、マイコバクテリア、一般的な呼吸器ウイルスに対して陰性です。 HIV検査を繰り返しましたが、陰性のままです。尿の抗原検査は肺炎球菌陽性ですが、この単独の所見では臨床経過の速度、重症度、難治性を説得力のある説明ができません。
ガイドラインに基づいた抗菌療法と最大限の支持策にもかかわらず、ダニエルは顕著な改善を示していません。難治性ARDSのため、最終的には静脈間ECMOが必要となる。
現時点では、重症細菌性肺炎という元々の枠組みでは、もはやこの病気の全経過を説明できなくなっています。
症例の説明を詳しく見ると、どのような診断名が疑われますか?
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出典:
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