健康と社会における主要な課題に対して研究がどのように取り組んでいるかを探るシリーズ
スティーブン・ゴートメーカーが最初に警鐘を鳴らしてから40年が経った今も、臨床医、患者、研究者は依然として小児肥満と闘っています。実際、ここ数十年で状況はさらに悪化しました。
ずっとずっと、問題の大まかな概要は明らかでした。それは、アメリカの子供たちは以前の世代に比べて食べる量が多く、運動量が少ないということです。しかし、基本的な定式化が誤解を招くほど単純であることも明らかになりました。問題は複雑かつ厄介で、ライフスタイル、文化、遺伝、経済などに関係しています。
ゴートメーカー氏は米国の状況について、「我々は世界のリーダーの1つであり、肥満の増加を見守っている」と述べ、ハーバード大学THチャン公衆衛生大学院の名誉教授は、政府は砂糖入り飲料税や子供向けの食品広告の禁止など、流行を鈍化させる可能性のある措置を講じることに消極的であると付け加えた。 「ここにいるドライバーの何人かを傷つけるのは難しい。」
「私たちは肥満の増加を監視する世界のリーダーの1つです。」
スティーブン・ゴートメーカー
そのため、治療と予防プログラムを導くための研究が何十年も行われてきたにもかかわらず、この問題は存続している。医師らは、外科手術や新たな強力な抗肥満薬などの最近の進歩が、公衆衛生上の主要問題で国が立場を獲得する、あるいは少なくともその地位を失うのを阻止するのに役立つことを期待している。
この国の子供たちや十代の若者たちには多くの危機が迫っています。
体重の問題は、高血圧、前糖尿病、2型糖尿病、多嚢胞性卵巣症候群、慢性肝疾患、腎臓の問題、心血管疾患、関節や運動の問題、社会的偏見のリスク増大と関連しています。
1960 年代の子供と青少年の肥満率は約 5% でした。 1970年代半ばから増加し始め、2020年には米国の子供と青少年の約20％（1,470万人）が肥満と認定された。
さらに、さらに 16.1% の子供と青少年が過体重カテゴリーの BMI を持っており、これは米国の子供と青少年の 3 人に 1 人以上が過体重または肥満のいずれかであると考えられることを意味します。
専門家らは最新の数字を待っているが、パンデミック中に肥満率が急増し、それ以降減少している証拠はほとんどないとしている。
実際には、その逆が真実である可能性があります。あ 2025年の調査 は、BMI 分類の上位 2 つにおける若者の間で数値が上昇していることを示しており、2008 年から 2023 年の間に 2.5 倍に増加しました。
ゴートメーカー氏は、小児肥満との闘いにおいて数十年にわたるベテランです。
1985年、彼と同僚は、小児肥満のリスクをテレビ視聴と結び付けた。週にテレビを 1 時間見るごとに、肥満率が 2% 増加しました。
数年後の1987年、彼と同僚は、米国の子供たちの間で増加する肥満が深刻な国家問題であり、医療専門家がもはや無視すべきではないと指摘した。
そして2001年、ゴートメーカーと、ハーバード大学医学部小児科教授およびボストン小児病院のデイビッド・ルートヴィヒを含む同僚は、砂糖入り飲料の摂取増加と子供の肥満とを関連づけた。
食事とライフスタイルが重要であることは間違いありませんが、他の要因もあります。
食べ物と栄養についての考え方は、ここ数年で劇的に変化しました。何十年もの間、科学は低脂肪食を誤って支持し、満腹感のある脂肪の少ない食事を奨励する一方で、過剰な体重増加を促進する砂糖入りの飲料などの精製炭水化物の役割を無視してきました。
また、果物や野菜、健康的な脂肪、健康的なタンパク質など、自然食品を豊富に含む食生活の利点についてはコンセンサスが形成されているようですが、それらの食品とその調理にはより高価な可能性があるという事実が無視されており、そのため、経済的に苦しい家族は、体重増加を促進する可能性のある安価な高度に加工された食品を求めるようになります。
その複雑な状況でさえ、遺伝的背景と日常生活環境の両方において、個人間に存在する重大な差異が見落とされています。
恵まれない家族はさらなるストレスを経験しますが、それが子どもたちの摂食行動の乱れ（こっそり食べたり、お腹が空いていないのに食べるなど）に関連していることが研究で示されています。
遺伝的背景も重要で、他の人よりも太りやすい人もいます。また、体重が増えると生理学的変化が促され、体重が減りにくくなる可能性があります。
「現代社会における環境の多くの要素が寄与しているのは確かですが、それがすべてではないと思います」と、ボストン小児病院のEMPOWERプログラムのメディカルディレクターであり、ハーバード大学医学部の助教授であるマーガレット・ステファター・リチャーズ氏は言う。 「たとえ体重増加が主に環境に関係しているとしても、それによって身体的な変化が生じ、単に環境を変えるよりも病気の治療がはるかに困難になる可能性があります。」
「確かに、現代社会における環境の多くの要素が寄与していますが、それがすべてではないと思います。」
マーガレット・ステファター・リチャーズ
小児肥満との戦いは主に、個人レベルと社会レベルの 2 つのレベルで行われています。
肥満の子供や十代の若者たちは、現在、子供の生活のさまざまな側面に対処することで、肥満の複雑さを認識する学際的なケアを提供する専門家と連携しています。
健康的なライフスタイルと栄養の確保が中心的な柱です。しかし、ケアはメンタルヘルスの問題にも対処することができ、12 歳または 13 歳から始める肥満手術や GLP-1 薬などのより集中的な介入が含まれる場合があり、これらは体重を 10 ～ 20 パーセント減らすのに効果的であることが証明されています。
マサチューセッツ・ジェネラル・ブリガム・フォー・チルドレンの栄養部長であり、HMS 小児科准教授であるローレン・フィクトナー氏は、15 年をかけてそのようなプログラムの 1 つを開発しました。学際的なヘルシー ウェイト クリニックでは、小児科医、栄養士、地域の医療従事者がチームを組み、ライフスタイルの変化と健康の社会的決定要因の両方に対処する 1 年間の治療プログラムを通じて子供たちとその家族を指導しています。
クリニックでは 30 時間の直接接触が必要で、最初の 6 か月間は隔週で、その後は毎月行われます。これらの対面または電話セッションは、体重管理や健康的なライフスタイルの変更に関する毎週の複数の教育テキストと地域のコミュニティ リソースによって強化されます。これは、米国疾病予防管理センターによって認められた 6 つの家族の健康的な体重プログラムの 1 つです。
ランダム化対照試験では、BMIの低下、過食症、生活の質の向上に効果があることが示されました。現在、9つの州でこの制度が使用されており、他の小児科診療のさらなる拡大と研修も計画されているとフィシュトナー氏は述べた。
このような集中的なライフスタイルへの介入は、専門家が小児および青少年の肥満に対する多層的なアプローチと表現しているものの一部です。健康的な食事と身体活動の増加は重要な要素ですが、専門家は、多くの患者がさらなるサポートを必要としていると述べています。
「身体活動は、体重維持など多くの健康上の利点があるものの、実際には減量にはあまり効果がありません」とHMS小児科助教授であり、マス・ジェネラル・ブリガム・フォー・チルドレンの小児内分泌学と肥満医学の専門家でもあるレイチェル・ウーテン氏は言う。
ウーテン氏によると、多くの患者にとって、体重との闘いは長年にわたって続いているという。多くの人がいじめや社会的排除を経験し、否定的な自己イメージを持っています。そのため、フーテンは体重の数値目標ではなく、人生で楽しんでいることを行う能力を向上させることに重点を置くことがよくあります。
「成功とは何かを確立しなければなりません」とフーテン氏は語った。 「私たちは、数値的な数字から離れて、幸せで、健康で、十分にサポートされており、エネルギーを持ってやりたいことができると感じるように努めています。」
「私たちは、数値的な数字から離れて、幸せで、健康で、十分にサポートされており、エネルギーを持ってやりたいことができると感じるように努めています。」
レイチェル・ウーテン
肥満手術は、体重を減らすための効果的かつ長期的な方法であると考えられており、13 歳以上の重度の肥満の若者が利用できます。
GLP-1治療薬（うちウィゴビーとサクセンダの2薬）は重度肥満の12歳以上の小児向けに承認されており、もう一つの強力なツールであると臨床医らは言う。しかし、これらの薬は間もなく入手が困難になる可能性があり、保険会社は1月に肥満のみに対する補償範囲を縮小し、糖尿病患者、または糖尿病と肥満のある人がその薬を利用できるようになることが予想されている。
そのシナリオにおけるワイルドカードは、トランプ大統領が11月に製薬メーカーのイーライリリーとノボ ノルディスクと発表した、2つの人気のあるGLP-1薬、ウィゴビーとゼップバウンド、および間もなく規制当局の承認が得られると予想される2つの肥満治療薬のコストを削減するために発表した協定である。
肥満の遺伝的根源に関する新たな研究は、治療をさらに個別化する可能性を秘めています。ステファター・リチャーズ博士は、生物学的プロセスの理解を深め、新たな薬剤標的を特定することを期待して、肥満手術中に採取された組織から研究室で腸オルガノイドを培養している。
「これらの薬がどのように作用するかはわかっていますが、体重を調節するメカニズムがGLP-1だけではないことは明らかです」と、4月に小児科誌に掲載されたGLP-1薬に関する総説論文の筆頭著者であるステファター・リチャーズ氏は述べた。 「より大きな効果をもたらすために開発される可能性のある他の種類の薬も存在します。」
臨床医や医学研究者が患者に焦点を当てる一方、ゴートメーカー氏や公衆衛生栄養学准教授のエリカ・ケニー氏のような公衆衛生研究者は地域社会レベルでの取り組みに注力し、肥満を予防し流行を好転させるプログラムを開発・展開している。
ケニーの研究は、食品の品質と恵まれない子供たちへのアクセスの改善に焦点を当てています。彼女は子供たちへの食品マーケティング、特にソーシャルメディアで若者をターゲットにしたキャンペーンにも熱心に取り組んでいます。
ケニーは、ハーバード・チャン・スクールの小児肥満介入費用対効果研究「CHOICES」でもゴートメーカーと協力してきました。 Gortmaker によって設立されたこの研究の研究者たちは、マイクロシミュレーション モデリングを使用して政策とプログラムのコストと結果を比較し、費用対効果を判断する政策の実施に焦点を当てています。
このグループは、学校、早期保育、学校外のコミュニティ、政府、臨床の 4 つの幅広い分野にわたって小児肥満を減らすための 19 の異なるプログラムと政策の概要をまとめた National Action Kit を作成しました。
提案の一部はすでに実施されており、変化をもたらすことが示されています。
ある政策変更により、低所得の母親と子供のための政府の主要食糧援助プログラムである WIC で利用できる食品が改善され、ジュースの量が減り、全粒穀物が増え、果物や野菜の購入量が増加しました。 2009年に制定され、ゴートメーカー氏は、この変更は子供の肥満を減らすことが証明されていると述べた。
約4,200万人のアメリカ人にサービスを提供している、政府最大の食糧プログラムであるSNAP、つまり補足栄養支援プログラムに対する同様の変更に向けた取り組みが、今ちょうど始まったところである。 1月に発効する免除は12の州に認められ、砂糖入り飲料など特定の食品をSNAP給付金から除外することが可能となった。
2018年に採択されたCHOICES National Action Kitの別の方針では、ファストフードレストランのメニューのカロリー計算が義務付けられている。 CHOICES は、この変更の実施に投資した 1 ドルにつき、医療費が 22.60 ドル節約できると試算しています。
初期の明白な目標の 1 つである砂糖入り飲料の消費量を減らすことは、決して簡単ではないことが証明されました。ある勝利により学校から清涼飲料水がなくなり、CHOICESはこれに続き、学校給食のラインに水が確実に供給されるよう推進している。これは過剰な体重増加を防ぐもう一つの費用対効果の高い戦略である。
増税を通じて砂糖入り飲料の消費をより広範に削減する取り組みは、ますます困難になっている。これらはサンフランシスコ、シアトル、フィラデルフィアなどの主要自治体で採用されていますが、米国の州または国レベルでは採用されていません。
しかし経験上、シアトルとフィラデルフィアでは消費量が最大 20% 減少し、体重への影響を示す証拠もあり、それらが効果的であることが示されています。
ゴートメーカー氏とケニー氏のもう 1 つの推奨事項は、非常に限られた栄養教育プログラムの改善とともに、すべての学校環境（早期保育、小中学校、学校外時間）における食事と身体活動の両方の環境を改善することです。
ゴートメーカー氏は、そのようなプログラムが不足しているため、食品業界の広告が子供や青少年の食品の選択に大きな影響を与えていると述べた。
「子供たちが学校で栄養教育を受けていないとしても、彼らは間違いなく食品業界から大量の栄養マーケティングを受けていることになる」とゴートメーカー氏は言う。 「それがこれらの業界の利益をもたらしています。」