ヒルツィク: 健康保険の「スキン・イン・ザ・ゲーム」神話

50 年以上にわたり、アメリカの医療と健康保険の経済が発展するにつれて、1 つの理論が変わらずに根強く残っています。それは、より良い、より効率的な医療を促進するには、患者が「試合に参加する」必要があるということです。

その考えは、自己負担金、控除額、その他の費用負担を通じて医師や病院の受診に費用を要求することで、人々は本当に重篤な疾患以外の治療を受ける前によく考えるよう促すというものです。

スタンフォード大学の医療経済学者リラン・エイナフ氏とマサチューセッツ工科大学のエイミー・フィンケルスタイン氏は、「患者が保険対象の医療費の一部を負担すべきかどうかという問題について、私たちの専門家のアドバイスは明白だ」と2023年の著書の中で書いている。しっかりカバーします: アメリカの医療を再起動します。」 「患者は治療のために何らかのお金を支払わなければなりません。そうしないと、くしゃみをするたびに医者に駆け込むことになります。」

エイナフとフィンケルシュタインは、「何世代にもわたる生徒たちに」スキン・イン・ザ・ゲームの「福音を説いた」ことを認めている。

ここで彼らのオチは次のとおりです。「私たちはそれを取り戻します。」

単一支払者の支持者であるアダム・ガフニー、デビッド・U・ヒンメルスタイン、ステフィー・ウールハンドラーなどの医療改革者にとって、エイナフとフィンケルスタインの告白は「次のような信号となるかもしれない」 エリートの意見における心強い変化少なくとも経済学者の間では」と彼らは最近ニューヨーク・レビュー・オブ・ブックスに書いている。

他の人も気づき始めています。 「先進工業国の中でも、 米国が最も進んでいる 医療へのアクセスに影響を与えるために、保険料、自己負担金、控除額を利用しているのです」とベテランの医療ジャーナリスト、メリル・グーズナー氏は述べています。 「この失敗した実験を終わらせる時が来た。」

しかし、治療へのアクセスを制限するために財政的障害を課すことは、依然として米国の医療政策に強力な影響を及ぼしている。その理由の一部は、それが表面的には理にかなっているからである。信条はこうです。「欲しいものを減らしたいなら、もっと税金を課せ」。そのため、政府の予算タカ派や医療支出を削減したい企業経営者にとって魅力的な要素が組み込まれています。

一部の人にとっては、道徳的な要素があります。たとえ、それに基づいて治療法を選択する必要があるとしても、喫煙や食事の量を減らす、または医療費の一部を自費で支払うなど、なぜ人々は自分の健康に対して個人的な責任を負うべきではないのでしょうか。一部は自己負担でしょうか？

次に、経験的証拠があります。平均して、自己負担額と控除額が高くなるほど、人々が求める医療ケアが少なくなるのは事実です。

このテーマに関する独創的な研究は、ランドの 健康保険実験1981年に報告された。1971年からランドは2,750家族（7,700人）を募集し、ランダムに5つのグループに分けた。1つのグループには無料のケアが提供され、3つのグループには異なるレベルの費用負担が提供され、5つ目のグループは非営利のHMOに配置された。

ランド氏は、費用負担を行ったグループは無料治療を行ったグループに比べて医師の診察が年間1～2回減り、入院が20％少なかったことを発見した。歯科受診、処方箋、メンタルヘルス治療の回数も減少しました。当然のことながら、医療費への支出は減少しました。

最初の発見は、ゲーム内のスキン理論を裏付けるものであるように見えました。しかし、ランドがその後数年間にわたって結果を報告し続けると、気球から空気が漏れ始めました。

費用負担者は効果のない、あるいは不必要な治療を削減しているが、効果的で必要な治療も削減していることが明らかになった。ランド博士は、使用量の減少は、被験者がおそらく不注意で治療を遅らせたり中止したりしたために起こったと発見した。治療を開始すると、患者は意思決定を医療提供者に委ねたため、費用負担の効果はなくなりました。

一部の決定は、費用負担の影響をまったく受けませんでした。 「不適切な入院の割合は、抗生物質の不適切な使用と同様に、費用負担参加者と無料プランの参加者で同じ（23％）だった」とランド教授は報告した。また、費用の負担によって被験者がより質の高いケアを求めるようになったわけでもありません。外来および歯科治療の全体的な質は「参加者全員にとって驚くほど低かった」。

ランド氏は、費用負担によるサービスの削減が「参加者の健康に悪影響を及ぼすことはない」と認めたが、無料プランは、高血圧管理の改善、視力ケアの改善、歯科ケアの改善という4つのカテゴリーでプラン会員の医療の向上につながった。最も貧しい患者には、運動時の胸痛の軽減や意識喪失のエピソードの減少など、重篤な健康症状が少なくなります。

費用負担がアメリカの健康保険の標準的な要素になると、ガフニー、ヒンメルスタイン、ウールハンドラーは「悲惨な結果になった」と書いている。

ヘリテージ財団は、自己負担額を支払うための極端な控除額と税制面で有利な普通預金口座を組み合わせたモデルを開発し、それが「患者を賢明な消費者に変える」とヘリテージは主張した。高額な控除額と医療貯蓄口座モデルが法律として制定されましたが、明らかにコストに敏感な賢明な患者集団を生み出すことができませんでした。

自己負担額と控除額は、雇用主が主催する健康保険プランに恒久的に組み込まれるようになりました。ランドの最初の調査結果が発表されたとき、ガフニー、ヒンメルスタイン、ウールハンドラーの報告によると、民間医療保険のわずか 30% だけが入院に対する控除を持っていました。現在、雇用主プランに加入している労働者の 90% は、参加者 1 人あたり平均 1,735 ドルの年間控除額を持っています。保守派の知事や議会は、国の低所得世帯向け医療プログラムであるメディケイドの患者に費用負担金を課そうとしている。

そしてもちろん、費用負担革命は米国の医療費を制御したり、より健康な国をもたらしたりすることはまったくできていない。 米国の一人当たりの医療支出 1970 年の約 350 ドルから 2023 年には 14,470 ドルまで上昇しました。インフレ調整後の金額では、7 倍近くに増加しました。

健康上の成果に関しては、 ピーター・G・ピーターソン財団が追跡する13の裕福な国米国は、一人当たりの支出額が大差をつけて最も多く、その成果は最低水準にある。平均寿命は最悪、乳児死亡率は最悪、管理されていない糖尿病罹患率は最悪、妊産婦死亡率は最悪、心臓発作による死亡率はほぼ最悪である。

アメリカの医療制度には、費用負担への依存以外にも多くの欠陥があることは明らかです。しかし、そのすべての欠陥は、無保険者や十分保険に加入していない人々を大量に生み出し、何百万人もの医療債務を押しつぶしている経済構造に何らかの形で関係している。 （火曜日、消費者金融保護局は最終的な決定を下した 医療債務を消費者の信用報告書から削除することを義務付ける規則。しかし借金はまだ残っています。）

近年、米国は保険未加入の危機に対して対策を講じ始めている。これは主に、約 4,250 万人がメディケイドや補助金付きの医療プランを利用できるようになった 2010 年の医療費負担適正化法によるものです。無保険率は2010年の約18％（4,650万人）から、2023年には9.5％（2,530万人）まで低下した。

こうした成果をさらに前進させ、持続させることができるでしょうか?次期トランプ政権には楽観視できる根拠はない。ドナルド・トランプとその信奉者たちは、彼の最初の任期でACAとメディケイドを弱体化させるために精力的に働いた。無保険者数は2016年の2,670万人から2019年には2,890万人に増加した。

新政権が、ペニーピンチのプライベート・エクイティ会社による病院や老人ホームの乗っ取りや、より多くのメディケア加入者に民間のメディケア・アドバンテージ・プランへの加入を促すなど、医療の企業化の進行に対して無干渉のアプローチを取ったとしても、誰も驚かないだろう。 、従来のメディケアよりも政府の負担が高く、請求拒否を通じて利益を追求することで知られるようになりました。

それでも、医療管理ツールとしての費用負担の導入は、日々人々に害を与えています。このツールがその約束を一度も果たさなかったとしても、政策立案者らは動揺していないようだ。結局のところ、表面的にはうまくいくはずですよね？