減量薬の保険適用と費用について知っておくべきこと

多くの米国企業は、減量のためのGLP-1薬に関して、労働者の健康保険適用の問題に取り組んでいる。

通常月額 1,000 ドルから 1,500 ドルの高額な価格にもかかわらず、消費者は次のような薬物を求めています。 ノボ ノルディスクのWegovyと イーライリリーのゼップバウンド。 歴史的に糖尿病の治療に使用されてきたこのクラスの薬剤は、より幅広い関心を集めており、多くの場合制限付きで保険を提供している雇用主もいる一方で、大金を掛けずに保険をカバーする方法を決めるのに苦労している雇用主もいます。

10月 調査 国際従業員福利厚生財団による企業 205 社の調査では、回答者の 76% が糖尿病に対する GLP-1 薬の補償を提供しているのに対し、減量に対する補償を提供しているのは 27% のみでした。 しかし、プランスポンサーの13％は、減量に対する補償を検討していると回答した。

国際従業員福利厚生財団のコンテンツ担当バイスプレジデント、ジュリー・スティッチ氏は「現時点で、雇用主の間ではまだ多くの疑問が残っている」と述べた。 コストが高いことに加えて、企業は適用範囲を裏付ける有効性や潜在的な副作用に関する長期データを持っておらず、こうした情報がさらに得られるまで時間をとろうとしているところもあります。

それでも、給付金の専門家の多くは、より多くの雇用主がGLP-1薬をカバーするかどうかではなく、いつになるかの問題だと述べている。

確かに、GLP-1減量薬の処方量は急増しています。 ノボ ノルディスクは最近、欧州最大の上場企業となりました。 肥満市場に対する投資家の熱意需要に応じてGLP-1治療薬の製造能力を増強するために大規模な買収を行ったばかりです。 製薬メーカーキャタレントを買収 ウィゴビーと糖尿病予防薬オゼンピックの供給を増やすために165億ドルを投資した。

その間、 イーライリリーの最近の業績 の立ち上げによって盛り上がった ゼップバウンド、11月初旬に米国の規制当局から承認を獲得し、第4四半期に1億7,580万ドルの売上を上げました。 ウォール街の最も楽観的な評価では、ある薬は発売初年度に10億ドル以上の売上げを記録し、最終的には世界のトップになる可能性があると見られています。 史上最大の麻薬.Â

減量薬と健康保険の適用状況の変化について、雇用主と従業員が知っておくべきことは次のとおりです。

年間コストは従業員 1 人あたり 18,000 ドルの客室内象です

タフツ医療センターが専門医薬品データベースで追跡している上位 18 の商業医療プランの少なくとも 70% は、さまざまな制限はあるものの、肥満に対する GLP-1 薬をカバーしています。 しかし、米国の最大手企業は一般的に自己保険に加入しているため、補償に関して決定権を握るのは彼らであり、彼らにとってコストは大きな問題です。

国家は、メディケイドで減量薬をカバーするかどうかを決めることができます。つまり、カバー範囲は異なる可能性があることを意味します。 報告 KFFから。 ノースカロライナ州は最近、次の決定を下しました。 肥満治療薬の報道をやめる 国家公務員向け。

メディケアは、2 型糖尿病患者を除き、減量薬をカバーしていません。 注目すべきことに、高齢者の76%が、体重管理のための処方薬をメディケアでカバーすべきだと考えているという。 最近の発見 健康的な老化に関する全国世論調査より。

スコット・ベネフィット・サービシズ社のシニア・アカウント・エグゼクティブ、グレッグ・スタンシル氏によると、月額1500ドルの場合、雇用主は従業員1人分の減量薬の供給に年間1万8000ドルを支払っている可能性があるという。 たとえば、従業員 56 人がこの薬を使用している場合、年間 100 万ドル以上になります。 これは「2022年には存在しなかったコストだが、現在は長期的な出費の可能性があり、どうするかを検討しているところだ」とスタンシル氏は語った。

「バランスを取るためには、従業員の採用と維持を可能にする強力な福利厚生パッケージを維持すると同時に、従業員と雇用主のコストを抑えるためにそのパッケージのコストを管理することも必要です」とスタンシル氏は述べた。 「すべての雇用主は、全員を幸せにするためにすべてを負担したいと考えていますが、誰かがその費用を支払わなければなりません。」

雇用主はすでに減量薬をカバーしているが、それだけの価値があると述べている

ある調査によると、すでにGLP-1をカバーしている企業の99％が、今後もGLP-1をカバーする予定であると回答している。 調査 パーソナライズされたヘルスケア企業である Accolade によるものです。 これらの雇用主は、とりわけ、従業員の満足度や幸福度の向上、他の福利厚生プログラムへの参加の増加、その他の健康状態の改善を保険適用の理由として挙げています。

「人事福利厚生の責任者は、多くの人が体重を減らしたいと思っているため、これが従業員の要望であることを認識している」とアコレード社の副最高医療責任者、ジェームス・ワンタック氏は述べた。

BMI、肥満、および計画設計における質問

体重を減らすこととそれに伴う健康上の利点は明らかですが、雇用主が考慮しなければならないヘルスケアとコストの懸念は他にもあります。

社内ではどのような活用が考えられるでしょうか? 誰がカバーされるべきですか? 肥満と診断されている人やBMIが一定値を超えている人など、制限を設けるべきでしょうか？

国際従業員給付制度財団の調査によると、これらの医薬品を補償している企業の大多数（79％）は、補償が承認される前に被保険者にいくつかのハードルを飛び越えることを要求している。 これには、事前の許可を要求することが含まれます。 ステップ療法を使用する (32%)。これには、最初に他の低コストの薬剤を使用する必要があります。 および特定の資格要件 (16%)。 この調査では、企業が複数のコスト管理を選択することを許可されており、該当する場合には、年間および生涯の最大値も使用できることがわかりました。 これらの医薬品をカバーしている回答者の 14 パーセントは、コスト管理メカニズムが導入されていないと回答しました。

雇用主にとって長期的なコストがかかる可能性が問題であり、長期的な効果を得るために薬をやめた場合にどのくらいの期間薬を飲み続ける必要があるのか​​誰も実際には分からないため、計算は特に困難です。 体重が戻ることに関連する。

雇用主は「コストと利益を判断するのに非常に苦労している」とシュティッチ氏は語った。

国際従業員給付制度財団のデータによると、GLP-1 薬は高価であるにもかかわらず、現時点では年間請求額の 6.9% にすぎません。

消費者がその間に節約を試みることができる方法

企業が医薬品をカバーしていない消費者は、厳しい立場にある。 InsuranceQuotes.comで保険市場を担当するアナリスト、ブライアン・オコネル氏は、多くの人が自己負担で支払うことを強いられるか、損をすることになるだろうと述べた。 「実際のところ、それはあなたの銀行口座次第です。年収4万5000ドルで、住宅ローンがあり、子供が大学に通っている場合、選択肢は限られています」とオコネル氏は言う。

ワンタック氏は、まず従業員は雇用主から実際のメリットを知る必要があると述べた。 場合によっては、これらの医薬品がカバーされる場合もありますが、資格を得るための BMI 閾値などの制限や要件が適用される場合や、従業員が運動や食事プログラムに参加する必要がある場合があります。

商業保険に加入している消費者は、貯蓄プログラムの資格がある場合、メーカーを通じて支援を受けることができる場合があります。 のウェブサイト ウェグス そして ゼップバウンド 適用される可能性のあるメーカー割引プログラムの条件を明確にします。 たとえば、Wegovy の場合は処方箋が必要であり、医薬品が補償されるプランに登録することはできません。 消費者は制限事項を注意深く読む必要があります。Â Â

ノボ ノルディスクによると、米国の成人約 5,000 万人が抗肥満薬の保険に加入しており、そのうち 4,000 万人は商業保険を通じて、1,000 万人はメディケイドを通じて加入しており、商業保険に加入している米国の Wegovy 患者の約 80% は月額 25 ドル以下の支払いをしています。 ノボ ノルディスクとイーライリリーは、保険に加入していない、または処方箋の代金を現金で支払っている（政府の受益者ではない）商業保険に加入している患者について、定価から大幅に節約できる可能性があると述べており、ノボ ノルディスクによると、最大で 500 ドルになります。イーライリリーによれば、最大 50% の割引が適用されますが、毎月および年間の割引には上限が適用されます。

「消費者にとって、メーカーのクーポンや割引を探して申し込むのは決して悪いことではありません」と医療政策・研究・報道機関KFFのアソシエイトディレクターであるクルティカ・アミン氏は電子メールで書いた。 「特定のケースでは答えはノーかもしれませんが、他の状況では患者は数百ドルを節約できる可能性があります。」

アミン氏は、GLP-1市場に参入するメーカーが増えるにつれ、メーカーは患者に薬を選んでもらうために競合する割引を提供する可能性があると付け加えた。 「市場はまだ新しいですが、需要が安定し、GLP-1市場での競争が激化するにつれ、メーカーは競争力を維持するために価格を変更する可能性があります。したがって、たとえ前回の答えがノーだったとしても、注目する価値はあるかもしれません。」彼女は書いた。

米国の一部の消費者が高額の医薬品に関して海外に目を向けることは、少なくとも現時点では、この場合には役に立ちそうにない。 その間 最近の KFF 研究 クーポンや割引があっても、米国の価格は他の大規模で裕福な国よりも高いことを示しているとアミン氏は、各国が糖尿病治療薬を使用する人々の不足に直面しているため、これらの薬を海外で入手するのは不可能かもしれないと述べた。

一方、福利厚生コンサルタントは、これらの医薬品が提供できる可能性のある必要性と長期的な利益を考慮すると、適用範囲の問題は最終的には自然に解決されると期待しています。

「ほとんどの企業が何らかの形でこれらの薬物をカバーするようになるのは時間の問題だ」とワンタック氏は語った。 「これらの薬が人々の体重を減らし、脳卒中や心臓発作などの深刻な病気を予防するのに役立つという証拠はたくさんあります。これらの薬をカバーしないのはますます難しくなるでしょう。利点が非常に大きいように見えるためです。」