1つの咳が多すぎる：インドのTBの戦いはまだあまりありません

Anushka（名前が変更された）の1つの瞬間は大学生でした。それから彼女の世界は逆さまになった。それは持続的な咳と高熱から始まりました。麻薬が飛び出されたにもかかわらず、それは消えません。テストが続いてから、彼女の詰め物をノックアウトしたニュースが来ました。 結核 （TB）。傷ついた肺で、彼女は息のたびに息を切らしました。バクテリアは彼女の食欲を殺し、彼女の虚弱と骨を作りました。彼女の肌の色は変わりました – 暗くなり、それから薄くなりました。 20歳で、彼女の平均寿命は数ヶ月に減少しました。

「私は弱く感じました」と彼女は回想します。「そして、一人でいることを好みました。」

薬物耐性結核またはXDR-TBは、薬物がめったに働かない疾患の一種であると戦っていましたが、アヌーシュカの唯一の選択肢は、錠剤と注射のスコアを毎日ロードすることでした。それらには有毒な副作用がありました。 4年以上にわたり、彼女は政府と私立病院の間を移動し、治療に失敗したサイクルに耐えました。

ムンバイのゴヴァンディにあるメデシン・フロンティエール（MSF）クリニックで、彼女が他のすべての介入が使い果たされたときの最後の選択肢であるサルベージレジメンに置かれたときにのみ救済がもたらされました。グローバルな人道的グループは、アヌーシュカにカクテルを提供しました コリニン、デラマニドおよびイミペネム注射、薬剤耐性の抑制を目的とした供給制限のために、ほとんどのインド人にとってしばしばアクセスできない非常に強力な薬のセットです。

現在回復しているアヌーシュカは、5月12日にムンバイで開催されたMSFのTBデイイベントでの試練を語り、医師の聴衆の前に話し、長年の痛みを突破した静かな笑顔を話しました。彼女の回復への旅はまれであり、インドでは数百万人にとって異質であり、これはまだ最も脆弱な公衆衛生システムを反映しています。インドは現在、世界中で報告されているすべての結核症例の4分の1以上を占めています。 2023年に、国は世界の結核の負担の26％を持っていましたが、 世界保健機関 （誰が）。複数の国家プログラムにもかかわらず、曲線を曲げることは困難なままです。

インドはどのように改善できますか？

不足しているケース

2018年、インドが2025年までにTBを排除することを誓約したとき、Global Targetの5年前には、目標は明らかでした。また、進歩も行われています。 2015年から2023年の間に、TBの発生率（毎年1千万人あたりの新規および再発症例）は18％減少し、WHO。 「インドは世界中でXDR-TBの最高の負担を負い、年間推定110,000件の新しい症例を抱えています」と、ロンドン衛生学部のアニル・クール教授は言います。結核薬物研究の重要な人物であるKoulは、耐性結核株に対する最も効果的な薬物の1つであるBedaquilineを開発したJohnson＆Johnsonチームの一部でした。

彼は、Covid-19が危機を深め、資金不足の研究が進歩を怠ったと指摘しています。臨床試験における27の薬物のうち、第III相に達した人はいません。 Bedaquilineは依然として主力です。

2024年12月に政府によって100日間の結核除去チャレンジが開始され、村レベルで結核を診断および治療する努力を増幅しましたが、専門家は満足していません。

「私たちは順調に進んでいません」と、MSFの慢性ケアと感染症のアドバイザーであるアニレシュ・シンハ博士は言います。 「WHOの最終結核戦略の2025年のマイルストーンを満たすために、インドはTB発生率が50％減少し、2015年と比較してTB死亡の総数が75％減少するはずです。」数は減少していますが、数字が示唆するように、量子はターゲットをひどく不足しています。

2025年3月24日付のPIBリリースは、2025年のインドの結核除去目標は、2015年と比較して発生率が80％減少し、死亡の90％の減少であると述べています。

重要な問題は、診断下から発せられる過小報告です。インドの通知率（診断および公式に報告されたTB症例の数）は、2010年の人口あたり108人から2023年の166人に改善されましたが、特に農村地域では多くのケースが検出されません。

「結核の危機に対処するために、行方不明の事件を見つけなければなりません」とシンハは言います。それにもかかわらず、2025年の目標は、結核を政治的アジェンダを押し上げるのに役立ちました。通知と治療の監視のためのデジタルプラットフォームであるNi-kshayは、報告を改善しています。しかし、診断、人員配置、薬物へのアクセスに比例した投資がなければ、進歩のペースは一貫性がありません。

断続的な薬物不足が報告されており、インドはわずか2.1％を費やしました 国立結核除去プログラム 2023年から24年までの診断の予算、Indiaspend RTIが明らかにしました。

「2025年のターゲットは常にストレッチでした」とKoul氏は言います。 「しかし、それは政府の機械を亜鉛メッキし、ベダキリン、TBセンターを横切る迅速なロールアウト、栄養援助を含むより迅速な展開、より多くの予算のサポートのような新しいレジメンのより速い承認につながりました。」

とはいえ、TBは引き続き公衆衛生の資金調達の余地を受け取り続けています。しかし、それでも彼は、病気の複雑さとそれを形作る社会経済的要因を考慮して、確かに戦いに肯定的な傾向があると指摘しています。

しかし、1月のETモーニングブリーフポッドキャストでは、保健福祉省の副局長（TB）であるウルヴァシシン博士は、「過去10年間で全国TBプログラムの国内予算は5回以上増加しました」と述べました。インドは、プログラムの91％が国内の資金に支えられている唯一の高闘争国であると彼女は付け加えました。

新しい希望、古いギャップ

多くの場合、早期の検出は、迅速な回復と苦痛の年の違いです。 2017年に導入されたポータブル分子テストプラットフォームであるGOAベースの診断デバイスメーカーMolbio DiagnosticsのTruenatは、特に低アクセス地域で診断アクセスを拡大しました。 「昨年90万ルピー以上のテストキットを提供し、今年は1.25クロールを提供する予定です」と、MolbioのCEOであるSriram Natarajan氏は述べています。

Truenatテストの費用は640ルピーで、診断需要の輸入のほんの一部です、とNatarajan氏は言います。公衆衛生では、実際の尺度は価格ではなく、特に早期の検出がはるかに大きな費用を回避できる場合、費用対効果は有効であると彼は主張します。

インドでは、世界的に承認された診断プロトコルの一部が手の届かないままです。 HIV陽性患者の結核を診断するために使用されるWHO推奨の尿TBLAM検査は、2022年にムンバイでの検証研究の成功にもかかわらず、国内ではまだ利用できません。登録障壁と製造業者からの供給不足は、デリに拠点を置く公衆衛生弁護士のリーナメンハニーにつながりました。業界の情報源によると、供給関連の問題は、インドの試験がまだ終わっていないためである可能性があります。

そのような遅延は貴重な生活に費用がかかります。遅い検出は、患者の高い感染率と合併症を危険にさらします。ハーバード大学医学部の感染症の臨床医であるジェニファー・フリン博士は、Truenatは役立ち、診断パイプラインは堅牢であるが、インドで新しいツールを承認するための時代遅れで遅いシステムは有害な影響を与えると言います。

Furinは、批判的なギャップを指摘しています。世帯レベルの予防の欠如です。ランセットで発表された2023年の試験を含む研究は、結核患者の家族に対する控えめな栄養サポートが伝播を大幅に減らすことができることを示しています。今年ランセットに掲載された別のモデルは、家庭栄養だけでも2035年までにTBの死亡のほぼ5％を防ぐことができると推定しています。

問題のある治療法

世界で最も高い結核の負担を負っているにもかかわらず、インドでは規制改革が遅かった。いくつかの利益がなされていますが、全身の遅延は新しい治療の影響を鈍らせ続けています。

薬物耐性結核の患者には、治療の新しい波が希望を提供しますが、条件が適用されます。 BPALMと呼ばれる6か月のオールオールオールの組み合わせのようなレジメン – ベダキリン、プレチマイド、リネゾリド、モキシフロキサシンはゲームチェンジャーであり、毎日の注射と丸薬の厳しい24か月のレジメンに取って代わりました。 「これらのレジメンはより忍容性が高く、非常に効果的であり、約90％の人々が治療を成功裏に完了しています」とシンハは言います。

臨床医は、政府がより短いレジメンを求めていることを歓迎します。ルパック・シングラ博士、部門長 – 呼吸器医学、国立結核研究所および 呼吸疾患 「インドの1,700人以上の患者が4〜5か月以内にそれらを受け取った」と述べています。彼はムンバイでのイベントで話をしました。

適切な治療戦略を選択するためには、新しい薬物の薬物感受性検査へのアクセスが制限されているため、採用が遅れています。

BPALMレジメンは、複数の臓器系が関与している場合や、ムンバイのSewriのTB病院グループのユニット長であるAlpa Dalal博士によると、「両方ともインドで一般的です」という重度の髄腔外疾患の患者では、BPALMレジメンを投与することはできません。 BedaquilineおよびLinezolidに対する薬物感受性が確認されない限り、BPALMは以前にベダキリンで治療された患者に処方されるべきではない、とDalal氏は言います。 「短いレジメンで使用されるすべての薬物の薬物感受性試験をより広く利用できる必要があります」と彼女は付け加えました。

Dalalは、研究がBPALMで良好な結果を示した広範な肺結核でさえ、多くの臨床医が慎重であると言います。より長いレジメンでは、肺の患者が広範囲にわたる患者は、疾患が限られている患者と比較して再発率が高かった、と彼女は説明し、その懸念は引き継がれている。 2025年3月にOUPの研究プラットフォームであるオックスフォードアカデミックに掲載された研究は、以前に治療された患者のベダキリン耐性が薬物の有効性を低下させる可能性があることを示しています。

研究者は、そのような抵抗が早期に対処されなければ、長期的にその有効性を弱める可能性があると警告しています。しかし、Koul氏は、「Bedaquilineは結核R＆Dを亜鉛メッキしています。臨床診療で耐性が劇的に上昇しない限り、将来のレジメンのコアコンポーネントのままです。」

ケアの経済学は障壁も生み出します。価格設定は大きなハードルです。イミペネムのレジメンは、1日あたり数千ルピーです。アヌーシュカはMSFによって無料で扱われました。そうでなければ、それぞれの注射だけで、2,499ルピーの費用がかかると彼女は言った。インドの社会経済的現実を考慮すると、おそらくこれが政府が介入できる場所です。

インドの調達アプローチも問題があります。この国は、グローバルな薬物施設のようなプールされた調達プラットフォームに選択的に参加しているため、コストを削減できます。 「インドは過去に緊急事態を抱えていない限り、これに参加することを拒否しました」とフリンは言います。

次は何ですか？

政策と調達を超えて、結核は非常に社会的病気であり、汚名、貧困、栄養不足によって形作られています。ケアが最も必要な人に届かない場合、最高の薬でさえも機能しません。ガイドラインは改善され、承認が加速する可能性がありますが、システムが彼らがいる人と出会うまで、あまりにも多くの人々が残されます。

アヌーシュカは、彼女が治る前に何年も苦しんでいました。彼女の強さは生き残るだけではありませんでした。あきらめることを拒否していました。 「その状態でさえ、私は卒業を完了し、夢を追い続けました」と彼女は言います。インドの結核反応は、緊急性、公平性、思いやりをもって、そのグリットに合わせて上昇する必要があります。

（明確化： ストーリーは、インドでBPALMレジメンを受けた人の数が1,700人以上であることを反映するために更新されました。