最近 チェコのランダム化試験 ライフスタイルの修正と抗不整脈薬の使用は、心房細動（AF）を治療するためにカテーテルアブレーション（CA）と同じくらい効果的であるという前提をテストしました。
結論：アブレーションだけで、1年後にこれらの患者をAFから解放し続けるというタンデムにおける2つの非侵襲的アプローチの組み合わせよりも優れていました。
しかし、一部の電気生理学者は、試験結果は、臨床医が1つのアプローチと他のアプローチと他のアプローチにデフォルトするべきではないことを意味するのではなく、アブレーションとライフスタイルの修正の組み合わせを検証してAF患者の結果を最適化するのに役立つと述べています。
「ハイブリッドアプローチ」
プラハ-25 AFからCA単独またはライフスタイルの修正とその不整脈を制御するための薬物の単独またはライフスタイルの修正を有する212人の患者を無作為化しました。主要エンドポイントは、12か月のAFからの自由であり、アブレーションのみのグループの患者の73％、およびライフスタイル修正と薬療法を受けた患者の34.6％によって達成されました。 24か月で、その結果は前者の55.6％、後者の24.7％にシフトしました。
「個人的には、最終的に重要なのはハイブリッドアプローチだと思います」と、ノースカロライナ州ダーラムのデューク大学の電気生理学者であるMHS、MHSのサナ・アル・ハティブ、 Medscape Medical News。 「もちろん、患者の危険因子を制御し、カテーテルアブレーションについても考慮し、リズム制御と薬剤は優れていることがわかっていますが、カテーテルアブレーションの結果が最適化され、カテーテルアブレーションの効果の耐久性を確保するために、ライフスタイルの修正のようなリスク要因のようなリスク要因の制御が非常に重要だと思います。」
「裁判の結果は、カテーテルアブレーションが非常に強力な治療法であり、危険因子の修正よりもはるかに効果的であることを驚かせていません」と、バージニア州リッチモンドのバージニアコモンウェルス大学ポーリーハートセンターの心臓リズム協会の元大統領であるケネスエレンボーゲン医学博士は述べました。
エレンボゲンは、プラハ-25を「重要な試験であると考えているが、心臓病専門医への持ち帰りのメッセージは、誰もがリスク因子の修正とカテーテルアブレーションを持つことができるということです。
アブレーションとアブレーションだけと比較した患者を比較した患者を比較した研究は、「興味深いものだっただろう」と彼は付け加えた。
副鼻腔リズムの重要性
プラハ25の研究者は、彼らの前提に基づいています 2015レガシートライアル、5年間にわたって体重管理が過体重になった患者に続いた研究は、持続的な体重減少と洞リズム（SR）のAF負担と維持の急激な減少との関連性を発見しました。
SRを維持することの重要性は、昨年、CABANA試験で患者の分析で支持を受けました（AFのCA対抗不整脈薬療法）。 AF患者の883人の患者の分析は、SRの患者の分析では、アブレーションを受けたのか、治療を受けていたのかに関係なく、SRを持っていなかった患者よりも、主要エンドポイント（死亡、脳卒中の障害、深刻な出血、または心停止）を満たす可能性が43％少ないことが判明しました。正常なリズムの患者は、全原因死のリスクが41％低かった。
インディアナポリスのアセンションセントビンセント病院の心臓不整脈サービスのディレクターであるエリックプリストウスキー医師は、ノースカロライナ州ダーラムのデューク大学医学センターのコンサルティング教授であるエリックプリストウスキー氏は、過去30年にわたってSRの優先順位付けの利点を支持する証拠は着実に進化していると述べた。レート制御は、その後の好みの戦略になりました 2002年の裁判を肯定する また、リズム制御はレートコントロールと比較して生存上の優位性を提供しませんでした。後者は、薬物反応が少なく、死亡のリスクが低いなど、潜在的な利点があります。
数年以内に、より多くのデータがスケールをリズム制御を支持して傾けました。 2009年 カフェII研究、小規模（61人の患者）は、AFおよび心不全の患者のSRの回復を発見しましたが、速度制御よりも左心室機能が向上し、左心室機能が向上しました。 2018年までに、 Prystowskyが電話をかけていました AF患者のSR「未来への橋」。
「将来の概念への橋は、私が医師として何もしないなら、あなたはAFIBにいることを理解することです。 [AF] あなたの人生の残りのために、そしてそれは将来に衰弱させる結果をもたらす可能性があります」とプリストウスキーは言いました Medscape Medical News。
その同じ年、 城 研究は、AblationがSRを維持し、医学療法よりも心不全の悪化のリスクを減らすのに効果的であると結論付けました。
で ジャーナルの2022の解説 循環、 Prystowskyは、レート対リズム制御の議論が解決されたかどうかを尋ねました。臨床医は、AFが最初に診断されたときにSRの利点を患者と議論する必要があると彼は書いた。リズムは心不全患者や70歳以上の患者の好ましい選択肢を制御する。
で 昨年社説 で 循環：不整脈と電気生理学、 Al-Khatibは、アメリカ心臓協会/American College of Cardiology/Heart Rhythm Societyからのガイダンスを指摘しました 2014年 そして 2019年 適切な速度制御にもかかわらず症状がある患者の推奨リズム制御が発生し、リズム制御が速度制御に従属します。
2023年、 3つのグループは声明を更新しました 早期のリズム制御を推奨し、SRの維持と状態の管理に対するAFの負担の負担を最小限に抑えることに焦点を当てること。 SRを維持することは、過去1年間にAFと診断された患者の入院、脳卒中、死亡、AFの進行を減らすために「有用です」とグループは述べています。潮は、レートコントロールと比較してSRに有利になりました。
「過去には、全員を副鼻腔のリズムに保つことは困難でしたが、今でははるかに効果的であり、それはまったく闘争ではない新しい方法があります」とPrystowsky氏は言います。 「しかし、忍耐が必要です。アブレーションが唯一の選択肢ではないため、抗不整脈薬について多くを知る必要があります。また、どのテクニックがどの患者に最適かを知る必要があります。それは簡単なプロセスではありません。」
「心房細動は、診断が容易であり、率直に扱うのが難しい」と付け加えた。
副鼻腔に到達します
専門家によると、最初のステップは、リズム制御が不可欠であると患者に納得させることです。
「これらの患者を見て、心房細動について何かをしない限り、副鼻腔のリズムを保ちようとしない限り、多くの患者が時間の経過とともに悪化することを理解するように助言することを念頭に置いておくことが重要です」とアル・ハティブは言いました。
アブレーションは、AFのすべての人向けではない、とPrystowskyは言った。 「AFIBで快適な80年代半ばから後半の患者は適切ではないかもしれません」と彼は言いました。 「誰もがそれを必要としているわけではありませんが、副鼻腔リズムの議論と考慮はすべての患者に適しています。」
ライフスタイルの修正は「非常に困難です」と彼は言いました。 「減量のための組織化されたプログラムがなければ、体重の10％を離してそれを避けることはできません。」
体重減少のためのGLP-1アゴニストの利用可能性の拡大は、心臓病専門医と電気生理学者が肥満で太りすぎの患者にAFに近づく方法を劇的に変える可能性がある、とPrystowskyは述べた。 「それは単に体重を減らすことだけではありません。心膜脂肪の代謝活性に影響を与え、AFIBを減らすかもしれません」と彼は言いました。
Prystowsky氏によると、1つの組み合わせたアプローチには、CAに抗不整脈薬とCAが関与する可能性があります。 「アブレーションを行い、仕事の4分の3を成し遂げることは珍しくありません。患者はまだエピソードを持っています」と彼は言いました。 「それからあなたはドフェチリドのような薬を加えますが、彼らは何もありません。彼らは何年も気分が良くなるか、二度目のアブレーションを必要としないことができます。」
しかし、エレンボゲンは、「非常に、非常に、非常に少数」患者がアブレーションの候補者ではないと述べた。
「抗不整脈薬だけでは問題ありませんが、短期的な解決策にすぎません」と彼は言いました。 「抗不整脈薬を服用しているほとんどの人では、時間の経過とともに疾患の進行があります。通常、抗不整脈薬を服用する2年間で50％がAFIBに戻ってきました。」
AF患者と議論するとき、臨床医はAFの単なる存在ではなく、症状の重症度と進行に焦点を合わせるべきである、とAl-khatibは述べた。 「患者が心房細動のまれなエピソードから始めた場合、誰もが手順を実行するとは思いませんが、AFIBの進行に注意しなければなりません」とAl-Khatib氏は言います。 「より頻繁になり、エピソードがより長く続くにつれて、リズム制御戦略に介入することが重要です。」
最終的に、専門家によると、SRを達成するための最良の戦略は機能するものです。
「パンチラインは、洞リズムの維持のために、カテーテルアブレーションが最も効果的な方法であり、リスク因子の修正よりも効果的であるということです」とエレンボゲンは言いました。 「しかし、それはここでの誤った物語です。私たちはすべての患者に両方をしてほしいと思っています。
エレンボゲンはメドトロニックから謝礼を開示しました。 Al-KhatibとPrystowskyは、関連する財政関係を報告していません。
リチャード・マーク・カークナーは、フィラデルフィアに拠点を置く医療ジャーナリストです。