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2025-10-17 20:21:00
注目を集めた間違いにより、ドナーの信頼が失墜しました。専門家らは、システムを放棄するのではなく、最新化する必要があると述べている。
いくつかの間違いが全国ニュースになった後、この夏にそのような動きが急増し、登録済みの臓器提供者が登録リストから名前を外す中、米国の移植プロセスに対する信頼を再確立することが急務であると専門家らは言う。
移植分野の評判は、「性急なまたは時期尚早な試み臓器の摘出、家族への寄付の承認や病院スタッフへの生命維持装置の取り外しの圧力に関する話、臓器移植を迅速かつ確実にするために待機リストに載っている一部の患者をスキップした例など。
メアリージェーン・ファー医学博士（テキサス州ダラスのUTサウスウェスタン医療センター）は、臓器提供者登録からの流出が起きていると述べた。全国登録を管理しているある非営利団体は、 ドナーの除去が 700% 増加 7月以来のこの事態は、人々がシステムに対する信頼を失ったことを意味するため、「まったく壊滅的」だ。
「50年間に [heart] 「移植は社会の中で命の贈り物を提供する場所を持っています。それは他者の人道主義に基づいてのみ行うことができる医学的および外科的治療であるため、依然として独特です。」と彼女はTCTMDに語った。他に方法はありません。」
このシステムへの信頼は依然として「移植の絶対的な生命線」であり、それが損なわれるのを現場の誰もが決して望んでいないものだ、とマンディープ・R・メーラ医師（マサチューセッツ州ボストンのブリガム陸軍大将）は述べた。 「それは人々と家族に利他的になる理由を与えるものです」と彼はTCTMDに語った。 「信頼への違反があると、非常に重要な点でシステムに悪影響を及ぼし始めます。」
もう一人の先進的な心不全と移植の専門家であるショーン・ピニー医学博士（ニューヨーク州ニューヨーク州マウントサイナイのアイカーン医科大学）は、移植プロセスに対する最近の国民の認識は極めて憂慮すべきものであり、特に臓器提供の贈り物が移植医師によって「神聖なもの」と考えられているためだと述べた。
「移植に携わる私たちにとって、国民の信頼を失うことほど憂慮すべきことはない」と同氏はTCMDDに語った。 「それがなければ、移植はすべて消えてしまいます。なぜなら、私たちがドナー家族に求めていることは並外れたことであり、英雄的であり、それは基本的な信頼に基づいているからです。システムへの信頼と提供者への信頼であり、彼らからの贈り物の深遠な性質を認識するために私たちが全力を尽くすつもりであるということです。」
DCD の倫理的懸念
最初の心臓移植は 1967 年に南アフリカのグルート シューア病院でクリスティアン バーナード医師によって行われ、続いてノーマン シャムウェイ医師が 1968 年にスタンフォード大学医学部で米国初のヒト心臓移植を完了しました。
「脳死の定義は常に私たちの基準でした」とファー氏は言う。 「[DCD] まったく新しい時代です。」
ドナー心臓を回復するには 2 つの方法があります。 ex vivo 臓器灌流システムでは、心臓を取り出して機械に置き、輸送中に心臓を保存して灌流します。 DCD 後に採取された臓器の質を改善するために開発された正常温局所灌流 (NRP) では、大動脈がクランプされ、ドナー内で心臓が灌流され、摘出前に心臓の機能を評価できるプロセスです。
他者の人道主義に基づいてのみ行うことができる医学的および外科的治療であるため、それは依然としてユニークです。 メアリー・ジェーン・ファー
ピニーにとって、心臓移植の世界に携わる人々は、DCD とともに「革命の真っ只中に生きている」のです。しかし、死の定義と決定の主な点として、倫理的な懸念がないわけではありません。心臓や他の臓器を摘出する前に、「ドナーに将来の生命の可能性がないことを疑いの余地なく判断しなければならない」と、ある関係者は述べている。 立場表明 国際心臓肺移植学会より。
今年メディアで取り上げられたのは、患者の死亡が宣告された後、外科医が心臓がまだ動いていることを発見した事件や、その他の事件だった。 注目のレポート ケンタッキー州の男性については、寄付の準備にもかかわらず、患者は意識を取り戻したようだった。
ピニー氏は、こうした恐ろしい報道の一部に対する反応として、寄付者リストから個人の名前を外すことは「当然の反応」だと述べた。ファー氏もこれに同意し、最近の記事で指摘した 編集者 ドナーが調達前に意識を示したこうした大々的に報道された事例は、「国民に、そして時には医療専門家にも同様に疑念を植え付けた」と述べた。
困ったこともありました レポート 一部の連邦政府の資金提供を受けた臓器調達組織（OPO）――ドナー病院と協力して移植用の臓器を提供することで提供プロセスを促進する55の非営利団体――は循環器系死亡のドナーを「積極的に」追跡し、その家族に利用可能な臓器の手術を勧めた。
9月に米国保健福祉省（HHS）は、 OPOの認定を取り消しました 臓器回収の逃しにつながった危険な行為と人員不足を詳細に調査した結果、マイアミ大学ヘルスシステムと提携した。 7月、HHSの機関である保健資源サービス局の調査で、以下の問題が判明した。 別のOPO、これはケンタッキー州、オハイオ州南西部、ウェストバージニア州の一部にサービスを提供しています。この事件には、「臓器提供時には死亡していなかった可能性がある」患者や、提供には適さない神経学的兆候を示した患者も含まれていた。
積極的ではなく、事後対応的
OPOを監督するメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は2021年に、提供条件の一部として実績基準を設け、寄付率や臓器移植率が低下した場合、組織は認証を取り消されるリスクにさらされた。パフォーマンス指標は次のように批判されています。 欠陥のある、OPOの一部は、移植センターによる臓器の不使用など、移植プロセスの側面は彼らの制御の外にあると主張している。
ファー氏は、「臓器調達組織はパフォーマンスが低いとして厳しい監視の目が向けられてきた。そのため、新しい連邦ガイドラインにより臓器調達組織は非常に高い基準に保たれている」と述べた。 「その結果、臓器調達組織は臓器移植の量と効率を高めることがますます求められています。」
ピニー氏は、政府の業績指標は順序どおりでない配分など、意図しない結果をもたらしていると指摘した。
「たとえば、あなたはリストの 5 位かもしれません」とピニー氏は言いました。 「そのセンターが決断するのに時間がかかりすぎる場合、あるいはその人がクロスマッチテストを必要とする場合 [for compatibility]しかし、別の病院は、リストの40番の人がいると言っており、もし臓器を提供してもらえれば、すぐに受け取ります、臓器の割り当ては順番が間違っているとのことです。」
信頼への違反があれば、非常に重要な方法でシステムの解体が始まります。 マンディープ・メーラ
このようなキュージャンプは過去にも発生しましたが、非常にまれでした。しかし、2021年のCMSアウトカム指標の導入以来、腎臓移植に対する順番外の割り当ては20％急増した。同様に、ドナーの肝臓、肺、心臓の順序外の割り当ては、それぞれ 15%、8%、3% 増加しました。
「リアルタイムで見えるものは原因と結果です」とピニー氏は言います。 「この行為の一部は、次のような規制の直接的な結果です。 [HHS] OPO の前に置きます。プロアクティブではなくリアクティブです。 スコアカードを持っていれば、閉鎖の脅威があるときはいつでも、それが行動を変えることになりますが、必ずしも最善の結果が得られるわけではありません。」
ファー氏もこれに同意し、迅速な配置を「パフォーマンス指標に対する合理的な対応」と呼んだ。 OPO は、病院での臓器提供をより積極的に行うよう奨励されています。これは、虚血時間の延長を避ける必要があるため、心臓移植では非常に重要です。
以前は、脳死の宣告には時間がかかりましたが、現在では、患者が重度の神経損傷を負って病院に到着し、回復の可能性が非常に低いという情報が家族に与えられた場合、ドナーが死亡する前にドナーに関する議論が始まります。ファー氏は、死亡宣告は主治医の判断に委ねられており、こうした重大なミスのいくつかについてOPOは不当に軽視されていると強調した。
「[The OPO transplant coordinators] 「彼らは毎日この家族と協力しているので、多くの情報を提供し、多くの詳細を説明してくれています。」とファー氏は述べた。交流の質にはばらつきがあるかもしれないが、移植コーディネーターは「米国での安全で確実な移植の提供に人生を捧げてきた素晴らしい人々です。私たちは彼らなしでは絶対に生きていけません。」と述べた。
逆のインセンティブ
基礎の一部の亀裂が露出しているものの、米国は世界をリードする移植成果を提供し続けているとメーラ氏は述べた。これらの亀裂の発見は、ドナー登録リストから名前を削除するなどの影響をもたらすことは間違いないが、メーラ氏は米国の移植分野がこの問題に対処すると確信している。
「臓器の調達にばらつきはありますか?はい。米国のDCDの実践には一貫性のない点がありますか?はい。患者が実際にはまだ意識があるのに死亡が宣言されるというまれなケースがありますか?はい。現在、公平性よりもスピードを重視する政策が実施されていますか?はい」とメーラ氏は述べた。 「これらの問題に取り組むことは重要ですが、解決策はシステムを解体することではありません。私たちがしなければならないのはシステムを近代化することです。」
たとえば、州によって NRP の使用が異なると同氏は指摘した。マサチューセッツ州ではNRPは「死亡ドナー規則」に違反するため認められていないが、ペンシルベニア州とテネシー州では容認されている。州内であっても、NRP の使用を許可するセンターもあれば、許可しないセンターもあります。 「これを国家基準として倫理的に調和させることができるだろうか？」メーラは尋ねた。 「今のところ、私たちはそのようなことはしておりません。」
同氏は、システムを整合させるもう一つの方法は、OPOのパフォーマンスに関する透明性を高めることだと述べた。家族とのコミュニケーション方法など、組織向けの国家基準の策定は当然だが、公平性や適切な対話よりもスピードを重視する業績指標の変更も必要だ。
リアルタイムで見えるものは原因と結果です。 ショーン・ピニー
ファー氏は最近の社説で、OPOや移植センターの成果や政策決定プロセスに関して透明性を高める必要があると指摘している。また、麻酔科医、外科医、医療チームなどの役割など、ドナーのケアに関わる人々の役割に関するガイドラインや合意文書も必要です。
「病院が違えば、DCD移植に関して行うことも異なります」とファー医師は言う。たとえば、ある病院の麻酔科医は移植医療に慣れており、痛みや苦しみを和らげるために適切な麻酔を提供する可能性があります。他の人はDCDについて根本的な懸念を抱いており、脳死ではない人に鎮静を与えることや、脳死を促進することについて心配しているかもしれない、と彼女は述べた。
「それは非常に複雑になる可能性があります」とファー氏は言う。 DCDを実行するさまざまな方法、特に正常温度の局所灌流を考慮すると、状況がかなり曖昧になる可能性があると彼女は付け加えた。 「しかし、忘れてはならないのは、外科医、医師、看護師、コーディネーター、物流専門家、管理者などの移植専門家は、命の贈り物を尊重することに人生を捧げているということです。 [and] 臓器不全で亡くなっている米国の何十万人もの子供と成人に安全かつ透明性をもって臓器移植を提供することです」とファー氏は述べた。
#心臓移植は革命の最中だが国民の信頼は脆弱